蔣瑞芬,包曉燕,薛金鳳

(蘇州大學附屬第四醫(yī)院內(nèi)科,江蘇無錫,214062)

血液透析(血液透析)相關的血流感染是一個嚴重的公共健康問題,是中心靜脈留置導管中最常見的并發(fā)癥,并已成為導致患者死亡的重要原因之一[1]。國內(nèi)外大量資料證實,48%～73%的血液透析患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)的[2]。感染率受不同類型的血管通路影響,其中中心靜脈留置導管感染率最高,自體動靜脈內(nèi)瘺感染率最低[3]。一般認為血液透析中心靜脈導管留置時間僅為2周左右,超過2周則感染、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[4]。本科對血管條件差又需要緊急血液透析或危重患者,常常使用中心靜脈留置導管作為一種臨時性血液透析通路。2009年1月～2010年12月本科對80例行股靜脈置管血液透析的患者采用10%碘伏紗塊濕敷的換藥方法做了研究,取得了令人滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

血液透析患者行股靜脈置管80例,其中男36例,女 44例,年齡 20～81歲,平均(54.26±15.38)歲。穿刺前無明顯的出血和感染傾向,透析3次/周,4 h/次,80例患者中急性腎功能衰竭21例,慢性腎小球腎炎15例,重癥胰腺炎7例,多器官功能衰竭11例,糖尿病腎病8例,高血壓腎病14例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例,腫瘤相關性腎病2例。研究組和對照組各40例。

1.2 判斷標準

導管相關性感染診斷標準:置管口皮膚紅腫熱痛,有膿性分泌物即診斷為局部感染。置管期間出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,伴有寒戰(zhàn),導管拔除后癥狀消失,排除其他原因;導管血培養(yǎng)呈陽性,導管尖細菌培養(yǎng)呈陽性。符合上述1項即可診斷為全身感染[5]。

1.3 方法

中心靜脈導管置管:兩組均選用Seldinger技術經(jīng)左右股靜脈置入ARROW雙腔血液透析導管,成功后縫合固定,無菌紗布覆蓋。

換藥方法:每次血液透析結束后,兩組均按常規(guī)予1%碘伏消毒血液透析中心靜脈導管置管處周圍皮膚及導管外露部分,研究組用10%碘伏紗塊濕敷置管口,再用無菌棉質(zhì)紗布覆蓋于置管口處,對照組直接用無菌棉質(zhì)紗布覆蓋于置管口處。兩組均2 d換藥1次。更換導管時注意觀察穿刺部位及周圍皮膚有無紅腫、熱、痛或膿性分泌物,是否存在局部感染,并監(jiān)測體溫、血象的情況。若體溫>38℃,白細胞明顯增高,及時抽取血培養(yǎng),判斷是否存在感染。

2 結 果

兩組感染率的比較(n=40):研究組的局部感染率為13.3%,對照組為31.4%,兩組比較P<0.05;研究組的全身感染率為4%,對照組為18%,兩組比較P<0.05。

3 護 理

3.1 心理護理

改善透析環(huán)境:透析患者一般在透析室治療2～3次/周,4 h/次左右。透析室的環(huán)境對患者來說尤為重要,因此本科對環(huán)境進行了布置,墻壁掛上各種各樣的壁畫、室內(nèi)配有電視機,根據(jù)患者需求放輕音樂或調(diào)好電視節(jié)目,病房寬敞明亮、安全,維持溫度在18～20℃、濕度50%～60%,等候區(qū)備有微波爐,使患者感到如同在家一樣溫馨、快樂;也可以將文化層次接近,并有共同話題的患者盡量安排在一起,使其愉快地在不知不覺中度過透析時間。

責任護士利用患者的首因效應[6],對首次透析患者進行首次透析狀況評估,再根據(jù)具體情況實施一對一、有針對性的疾病相關知識宣教,并負責跟蹤、評估其健康教育和治療效果,使患者在透析當天更深刻地理解疾病相關知識,提高患者遵醫(yī)行為,從而減輕患者病情,延緩病情進展,且可通過對疾病的初步認識、治療方案的深入了解,解除恐懼感和緊張心理。

由于股靜脈插管口周圍不易保持清潔且潮濕,最易發(fā)生感染,因此要詳細告知患者預防感染的重要性,充分解釋預防感染的措施,必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的患者現(xiàn)身說法,以取得患者的密切配合。

3.2 病情觀察

每個責任護士分管3～4個患者,每隔30～60 min測量體溫、呼吸、脈搏、血壓 1次,危重患者應每隔15～30 min記錄1次,以便及時發(fā)現(xiàn)透析時可能發(fā)生的并發(fā)癥,如出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗死等,及時向醫(yī)生匯報、及時處理。床旁備有搶救車,護士熟練掌握急救技能。

透析中應密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色,如發(fā)生分層、凝血,提示肝素用量不足,一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應立即停止透析并更換裝置。觀察穿刺部位及周圍皮膚有無紅腫、熱、痛或膿性分泌物,是否存在局部感染,并監(jiān)測體溫、血象的情況。

3.3 嚴格執(zhí)行無菌操作技術,預防感染

做好透析前、后機器、器械的消毒;嚴格使用一次性透析器;保持留置管道局部清潔、干燥;非透析人員接送患者應戴口罩、帽子。在應用碘伏紗塊濕敷時要注意:①碘伏紗塊大小以2 cm×2 cm為宜,過大會影響對局部皮膚的觀察,過小不能完全覆蓋置管口;②碘伏紗塊的干濕度適宜,過濕增加了對局部皮膚的刺激,影響了碘伏發(fā)揮效果的時間,過干不能保證有效釋碘,不能降低感染風險;③更換碘伏紗塊時宜3次/周,和血液透析時間保持一致,可減少患者來回奔波的麻煩。

3.4 健康教育

充分評估患者的文化程度、學習能力,確定教育目標,制訂健康教育計劃,組織實施,及時評價健康教育效果,并進行動態(tài)跟蹤完善健康教育計劃。時報告醫(yī)生處理。術后24 h可行血液透析。密切注意患者有無聲音嘶啞、抽搐等喉返神經(jīng)損傷和術后低血鈣等并發(fā)癥發(fā)生。做好移植腺體功能監(jiān)測。術后1、2、3、7 d分別于左右上肢肘部同時抽靜脈血測iPTH,移植片上方肘部所測血結果顯示高于對側(cè) 150%以上,表明移植片存活;術后iPTH<50 ng/L,甲旁亢癥狀明顯改善。

維持鈣平衡:術后應監(jiān)測血鈣2次/d,注意合理補鈣,若血鈣<2.0 mmol/L于靜脈補鈣,以防造成嚴重的低鈣血癥和強直性抽搐[9]。靜脈補鈣過程中應密切巡視,注意有無靜脈炎的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)穿刺處有疼痛或紅、硬癥狀,及時更換注射部位,并給予50%硫酸鎂濕熱敷。

營養(yǎng)的補充:術后給予患者高鈣低磷飲食,營養(yǎng)要全面,有利于提高患者的免疫力,使患者早日恢復。

[1] 王 梅.牛津臨床透析手冊[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:20.

[2] 丁保冬,王愛麗.甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的手術護理[J].護士進修雜志,2011,1(26):31.

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[4] 宦紅娣,張軍力,張景紅,等.慢性腎臟病患者鈣磷代謝及調(diào)節(jié)因子的變化[J].臨床內(nèi)科雜志,2008,11(25):743.

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[6] 曾秀梅,麻艷艷,劉 璐,等.30例羅蓋全口服沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的手術護理體會[J].徐州醫(yī)學院學報,2009,29(11):773.

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