卞秋桂,程文芳,丁霞芬

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇南京,210029)

門脈高壓導(dǎo)致的食管、胃靜脈曲張出血是臨床上常見的危重癥,嚴(yán)重威脅患者的生命。單純食管靜脈曲張經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療已取得較好療效,對于不伴有食管靜脈曲張的胃靜脈曲張,應(yīng)用組織黏合劑栓塞也取得肯定的療效。臨床上最為棘手的是食管、胃靜脈曲張,此時僅行內(nèi)鏡下套扎治療將導(dǎo)致胃靜脈曲張加重,而僅行胃組織黏合劑栓塞術(shù)不能有效控制食管靜脈曲張[1]。胃合并食管靜脈曲張我們采取組織黏合劑注射聯(lián)合套扎治療取得較好療效,現(xiàn)將該治療的圍術(shù)期護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例70例,臨床證實(shí)為肝硬化門脈高壓,排除內(nèi)鏡下治療禁忌證。曲張靜脈的記錄及分級標(biāo)準(zhǔn)、治療方法、療效判定標(biāo)準(zhǔn)均采用中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范。其中男 49例,女21例,年齡 23～72歲,平均48.45歲。肝炎后肝硬化60例,酒精性肝硬化3例,原發(fā)性膽汁性肝硬化5例,2例為不明原因肝硬化。食管靜脈曲張分級F3(結(jié)節(jié)狀或瘤狀靜脈曲張)46例,F2(串珠狀中等程度靜脈曲張)24例,胃靜脈曲張(GV)I級(小的或非融合的GV,血管直徑<5 mm)28例,Ⅱ級(大的或融合的GV,血管直徑>5 mm)42例,70例均為擇期內(nèi)鏡下治療。

1.2 方法

患者在充分的術(shù)前準(zhǔn)備下先行內(nèi)鏡下胃曲張靜脈黏合劑注射,再行食管曲張靜脈套扎術(shù)[2],采用連續(xù)套扎方法,套扎6～12環(huán)。術(shù)后10～14 d行內(nèi)鏡復(fù)查,判斷療效。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

食管靜脈曲張顯效:F3變?yōu)镕2以下,同時紅色征消失;有效:食管靜脈曲張F(tuán)3變?yōu)镕2以下,或僅紅色征消失;胃靜脈曲張顯效:團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)樗鳡畈⒖s小>50%或消失;有效:胃靜脈曲張有所縮小,但不足50%[3]。

1.4 結(jié)果

70例患者經(jīng)內(nèi)鏡下組織黏合劑注射聯(lián)合套扎治療食管曲張靜脈顯效64例,有效6例;胃靜脈曲張顯效67例,有效3例。治療半年后隨訪,無1例復(fù)發(fā)。

本組病例出現(xiàn)胸痛26例(37.14%),發(fā)熱12例(17.14%),上腹不適9例(12.85%),無出血、穿孔、敗血癥、異位栓塞及肝性腦病發(fā)生。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:耐心細(xì)致地向患者及家屬講解食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療的意義、過程、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適,對患者最關(guān)心的預(yù)后及再出血問題,給予耐心解釋,并介紹過去治療成功的病例,增強(qiáng)患者的勇氣,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除患者緊張、恐懼等不良情緒,使患者以最佳心理狀態(tài)接受治療,取得患者及家屬的配合,簽署特殊治療知情同意書。經(jīng)過術(shù)前耐心細(xì)致的心理護(hù)理,本組治療均在患者的積極配合下順利完成。

物品準(zhǔn)備:除常規(guī)內(nèi)鏡用物外,還要準(zhǔn)備三腔二囊管、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、氣管插管用物、吸引器、50 mL注射器數(shù)個、結(jié)扎器;治療前用硅油涂抹內(nèi)鏡前端蛇管部位劑鏡面,形成硅油保護(hù)層,工作通道吸入硅油形成保護(hù)膜,防止黏合劑與內(nèi)鏡前端黏合造成內(nèi)鏡損害[4];黏合劑專用注射針及針頭數(shù)個。

藥品準(zhǔn)備:組織黏合劑N-丁基-2-氰基丙烯酸酯或α-氰丙烯酸烷基酯(需低溫保存)、45%超液態(tài)碘油、冰生理鹽水及止血藥物、各種急救藥品等。

操作者準(zhǔn)備:帶防護(hù)鏡,以防高壓注射時組織黏合劑不慎濺入眼睛造成傷害。

患者準(zhǔn)備:術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、凝血指標(biāo)、血小板、心電圖。如果血白蛋白低于28 g/L予靜脈補(bǔ)充白蛋白。術(shù)前6～8 h禁食,做好碘過敏試驗(yàn),用留置針在患者右手建立兩條靜脈通道,配血、做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)前5～10 min肌注654-2 10 mg或阿托品0.5～1.0 mg,口服利多卡因膠漿。給患者戴眼罩以保護(hù)患者的眼睛。

2.2 術(shù)后護(hù)理

休息,避免增高腹內(nèi)壓:囑患者絕對臥床48～72 h。抬高床頭15～20 cm,減少酸性胃液反流對治療部位的刺激[5]。72 h后如無明顯出血可床上活動,1周后床邊活動,根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加活動量。告知患者避免早期和突然劇烈活動,因?yàn)榭稍黾友h(huán)血量,致門靜脈壓力升高,導(dǎo)致注射、套扎后的缺血壞死組織過早脫落而出血。告知患者避免腹部用力、提重物、彎腰、下蹲、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作,忍不住咳嗽時可用舌尖抵住上腭輕咳,大便不暢予口服杜密克等緩瀉劑。有惡心、嘔吐者用鎮(zhèn)吐藥防止腹內(nèi)壓增高。

飲食護(hù)理:術(shù)后一般禁食48 h,48 h后給予易消化高蛋白、低鹽低脂溫涼流質(zhì),如牛奶、米湯、魚湯、豆?jié){等。因進(jìn)食過飽會引起胃內(nèi)壓升高,胃酸返流,囑患者少食多餐;甜食會引起胃酸分泌過多,出現(xiàn)燒心、食欲不振等不適,囑患者盡量少食。進(jìn)食7d流質(zhì)后可過渡到半流質(zhì),進(jìn)食7 d半流質(zhì)后改為軟食。避免食用辛辣刺激、油炸、粗糙、含粗纖維的食物,禁煙酒、濃茶、咖啡。需口服藥者將藥物研碎成粉沖服,不要將整片藥物吞服,以免擦破曲張靜脈致出血。有腹水的患者限制水鈉的攝入,防止加重腹水,血氨偏高肝功能C級患者限制蛋白質(zhì)攝入,以免誘發(fā)肝性腦病。護(hù)士除對患者進(jìn)行飲食知識教育外,還要反復(fù)向患者家屬交代合理飲食在疾病康復(fù)中的重要性,使之理解并配合督促患者嚴(yán)格按照飲食要求進(jìn)食。

營養(yǎng)支持的護(hù)理:術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)支持治療,給予輸注白蛋白、新鮮血漿,補(bǔ)充血白蛋白,糾正低蛋白血癥,增加抵抗力,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本組有2例(2.85%)患者因嚴(yán)重的低蛋白血癥而創(chuàng)面延遲愈合。輸液期間注意調(diào)整輸液速度,控制輸液量(不超過2 000 mL/d),防止因血容量過多引起門脈壓升高而導(dǎo)致再出血。

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:患者臥床期間協(xié)助每2 h翻身1次,翻身動作輕柔。予口腔護(hù)理2次/d,凝血功能不好者預(yù)防牙齦出血并發(fā)的口腔感染。發(fā)熱者及時更換汗?jié)竦囊路痛矄?保持病房適宜的溫濕度,指導(dǎo)患者注意保暖不要受涼,防止受涼感冒咳嗽、打噴嚏而增加腹壓。

并發(fā)癥觀察及護(hù)理:組織黏合劑注射后的并發(fā)癥主要有感染、出血、穿孔及遠(yuǎn)處栓塞,預(yù)防的關(guān)鍵是熟練而規(guī)范的操作,術(shù)后予心電血壓監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度、尿量的變化,觀察患者有無上腹不適、腹痛、神志改變、肢體活動障礙等穿孔及遠(yuǎn)處血管栓塞的癥狀體征。由于組織黏合劑直接注入曲張的靜脈,在注射的過程中很難做到嚴(yán)格無菌,術(shù)后有部分患者會出現(xiàn)發(fā)熱,體溫一般不超過38.5℃,給予抗生素靜脈滴注后2～3 d可恢復(fù)正常,如發(fā)熱超過3 d且體溫超過38.5℃,應(yīng)警惕敗血癥的可能[6];組織膠作為一種異物會被自然地排斥至胃腔,在曲張靜脈閉塞前,組織膠排出可再發(fā)出血,術(shù)后密切觀察生命體征及嘔血、黑便情況,如發(fā)現(xiàn)患者突然大汗淋漓,脈搏細(xì)速,血壓下降,表示發(fā)生大出血,應(yīng)立即予快速補(bǔ)液,使用止血藥物,準(zhǔn)備好搶救用物,做好輸血、再次內(nèi)鏡下治療、緊急手術(shù)的準(zhǔn)備,積極配合醫(yī)生做好搶救。套扎后的主要并發(fā)癥有胸骨后疼痛、食管潰瘍及梗阻、出血。胸骨后疼痛與套扎后食管痙攣、潰瘍形成及胃酸反流刺激結(jié)扎球有關(guān),不需特殊處理,一般3～5 d自行好轉(zhuǎn),給予患者心理安慰,解釋疼痛的原因,協(xié)助患者抬高床頭,指導(dǎo)患者可通過聽音樂分散注意力減輕疼痛;術(shù)后指導(dǎo)患者禁忌酸、辣等刺激性食物,避免劇烈咳嗽,以免潰瘍穿孔,遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑,促進(jìn)潰瘍愈合;食管梗阻是由于結(jié)扎球阻塞食管腔所致,一般持續(xù)3～5 d可自行緩解,不需特殊處理,囑患者不必緊張;套扎早期(2 d內(nèi))出血通常是彈力圈滑脫所致[7-10];后期(5～12 d,第 7天占 40%)出血多為套扎點(diǎn)組織壞死脫落所致,過早進(jìn)非流質(zhì)食物易使結(jié)扎球提早脫落而致出血,因此術(shù)后要囑患者嚴(yán)格遵照飲食原則進(jìn)食。密切觀察患者意識、行為、思維的變化,以便及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀。

使用心得安的護(hù)理:為降低門靜脈壓力減少再出血,術(shù)后一般靜脈滴注生長抑素2～3 d,3 d后改為口服心得安治療,口服心得安期間教會患者監(jiān)測脈搏的方法,告知患者脈搏減慢基礎(chǔ)脈搏的20%左右為宜,如脈搏小于55次/min并伴有胸悶心悸等不適需立即停藥[11]。

2.3 出院指導(dǎo)

告知患者嚴(yán)格按飲食計(jì)劃進(jìn)食,避免飲食不當(dāng)導(dǎo)致出血及誘發(fā)肝性腦病;保持大便通暢,避免增加腹壓的動作;按時來院隨訪,治療后3個月、6個月、1年復(fù)查胃鏡,根據(jù)情況決定是否需要再次內(nèi)鏡下治療。

[1] 何西萌,李衍軍,艾金剛.內(nèi)鏡套扎聯(lián)合注射組織黏合劑治療食管胃底靜脈曲張[J].中國醫(yī)藥指南,2009,10(7):6.

[2] 郝建宇,吳東方,王月增,等.內(nèi)鏡下組織粘合劑注射聯(lián)合套扎治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,2(27):75.

[3] 冀 明,王滄海,于中麟,等.國產(chǎn)組織黏合劑注射加套扎治療食管胃底靜脈曲張[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,10(23):361.

[4] 鄒曉平,于成功,吳毓麟.消化內(nèi)鏡診療關(guān)鍵[M].江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:149.

[5] 蔡文智,智發(fā)朝.消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2009:270.

[6] 王孝瓊,馬 鵬.內(nèi)鏡下組織粘合劑注射術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,6(25):33.

[7] 王 平,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:125.

[8] 陳國春,周根法.奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(17):64.

[9] 鄧麗娟,侯 玲.內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的近期療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(4):273.

[10] 陳 杰,陳基東,龐 秀.42例食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(8):907.

[11] 程文芳,施瑞華,陳曉星,等.心得安對食管曲張靜脈套扎后再出血的影響[J].世界華人消化雜志,2009,1(17):83.