周媛苑,王 倩

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科,江蘇南京,210008)

Halo-重力牽引適用于Cobb角大于90°以上,肺組織發(fā)育差,胸廓塌陷明顯,同時(shí)伴有嚴(yán)重肺功能障礙的嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者。通過持續(xù)1～3個(gè)月的大重量Halo-重力牽引治療,使韌帶關(guān)節(jié)松弛,改善糾正度和增加手術(shù)安全性,軀干延長伸直,心肺功能得到改善[1]。本科2000年9月～2008年6月對16例嚴(yán)重脊柱側(cè)彎伴有呼吸功能衰竭的患者行Halo-重力牽引治療,并予以相應(yīng)的護(hù)理措施,以減少并發(fā)癥,保證矯形手術(shù)的順利實(shí)施?，F(xiàn)就其在牽引過程中所存在的或潛在的護(hù)理問題報(bào)告如下。

1 臨床資料

18例患者,男7例、女 9例;年齡10～16歲,平均 13.5歲;Cobb 角 100°～ 155°,平均角度126.6°;先天性脊柱側(cè)彎11例,特發(fā)性脊柱側(cè)彎5例;胸腰雙大彎 3例,頸胸段后凸畸形1例,胸彎 10例,三彎 2例。身高 137.6cm(120～160cm),術(shù)前體重18～40 kg,平均 32.5 kg。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2)均低于60 mmHg,平均52.36 mmHg(46～58 mmHg),動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)平均44.97 mmHg(20～58 mmHg),達(dá)到呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),均有口唇發(fā)紺、四肢末梢循環(huán)差、呼吸節(jié)律淺快、消瘦、發(fā)育不良等慢性肺功能障礙表現(xiàn)。

常規(guī)的顱骨牽引針容易松動(dòng)滑脫,本科根據(jù)患者頭圍特制Halo牽引環(huán)牽引,增加患者的安全性和舒適感。對于剃刀背嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎患者較難耐受長時(shí)間的仰臥位牽引,采用白天行Halo-輪椅重力牽引,日間牽引時(shí)間12 h以上,晚上睡眠則使用頭顱-骨盆牽引[1]。同時(shí)在清醒狀態(tài)下無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行雙水平氣道正壓通氣。術(shù)前鍛煉過程中進(jìn)行1次/周肺功能檢查,每2周進(jìn)行1次動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dāng)患者最大肺活量(VC)達(dá)到預(yù)期值的40%以上,動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2高于60 mmHg,PaCO2低于 50 mmHg后,在全身麻醉下,采用前后路分期聯(lián)合手術(shù)。

本組16例患者行Halo-重力牽引,牽引重量維持在8～15kg平均重量10.5 kg。顱骨牽引重量占體重的1/3～1/2與常規(guī)的顱骨牽引重量(占體重1/12)相比牽引重量增加了25.0%～41.67%。牽引時(shí)間27～150 d,平均65 d。牽引后Cobb角為72°～ 124°,平均84.8°,矯正率為20%～30%。患者VC增加至正常預(yù)計(jì)值的35%以上;血?dú)夥治?PaO270～88 mmHg,PaCO245～50 mmHg,pH 7.35～7.45,SaO292%～95%。牽引期間發(fā)生輕度臂叢神經(jīng)損傷者2例,輕度腸系膜上動(dòng)脈綜合征者2例,經(jīng)過對癥治療后未再出現(xiàn)此類并發(fā)癥,及時(shí)行后路矯形手術(shù)。術(shù)后均恢復(fù)正常生活,胸悶及呼吸困難主訴消失。

2 護(hù)理問題

2.1 慢性呼吸衰竭

以通氣功能不全為主的呼吸衰竭,是空氣進(jìn)入肺部和氣體從肺部排出受到影響,此時(shí)肺泡有效通氣量不足,使肺泡氧分壓下降,二氧化碳分壓增高,導(dǎo)致肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳壓力階差縮小,由于通氣引起缺氧和二氧化碳儲留同時(shí)存在[2]。嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者肺組織受壓移位,使肺內(nèi)小氣道及毛細(xì)血管床發(fā)生扭曲,并造成肺順應(yīng)性下降及呼吸與循環(huán)阻力增加,導(dǎo)致呼吸功能障礙。本組有5例術(shù)前肺功能顯示嚴(yán)重混合性通氣功能障礙,有2例伴有慢性呼衰。

2.2 潛在并發(fā)癥的可能

神經(jīng)并發(fā)癥:牽引過程中常出現(xiàn)顱神經(jīng)和脊髓的牽拉,導(dǎo)致顱神經(jīng)癥狀及肢體感覺異常,括約肌功能不全[3]。因此顱骨牽引時(shí)由于牽引過度導(dǎo)致神經(jīng)損傷的有舌下神經(jīng)、臂叢神經(jīng),表現(xiàn)為吞咽困難,伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè),臂叢神經(jīng)過牽表現(xiàn)為一側(cè)上肢麻木無力等[4]。本組有2例患者出現(xiàn)臂叢神經(jīng)癥狀(均為短暫的),無1例出現(xiàn)舌下神經(jīng)損傷。

腸系膜動(dòng)脈綜合征(SMAS):腸系膜上動(dòng)脈(SMA)起源于腹主動(dòng)脈,在L1和L2水平與主動(dòng)脈成20°～50°的銳角橫跨十二指腸橫部進(jìn)入小腸系膜。由于十二指腸固定在后腹壁,前方為SMA,后方為腹主動(dòng)脈和脊柱,故十二指腸橫部位易受壓阻塞,這一特殊的解剖關(guān)系是導(dǎo)致SMAS的解剖學(xué)基礎(chǔ)。嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者在大重量顱骨-骨盆牽引時(shí),腹壁肌肉收縮力下降,內(nèi)臟下垂也可使SMA與腹主動(dòng)脈之間的夾角減小而導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈綜合征發(fā)生[5]?；颊弑憩F(xiàn)為頻繁劇烈的惡心、嘔吐,嘔吐物混有膽汁等。一旦出現(xiàn)癥狀立即去除牽引重量,協(xié)助患者臥床,床角抬高,進(jìn)食補(bǔ)液、支持療法,必要時(shí)行胃腸減壓。

2.3 牽引針眼感染的可能

顱骨牽引的針眼處頭發(fā)生長,皮屑多。臥位時(shí)頭環(huán)與床鋪的接觸引起針眼處松動(dòng),引起細(xì)菌滋生,有發(fā)生針眼處感染的可能。

2.4 恐懼、焦慮

由于顱骨牽引本身造成患者的恐懼心理。長時(shí)間的牽引使患者的活動(dòng)明顯受限,生活自理能力下降,以及對疾病的預(yù)后不能確定,患者出現(xiàn)了不同程度的焦慮情緒。由于患者本身的呼吸功能障礙,臥位時(shí)常會出現(xiàn)胸悶、氣喘等不同程度的呼吸困難的癥狀,讓其感到恐懼不安,甚至不敢入睡。本組患者大多數(shù)為青少年,恐懼、焦慮是主要的不良心理反應(yīng)。

3 護(hù)理措施

3.1 呼吸功能訓(xùn)練

指導(dǎo)患者做深呼吸、吹氣球訓(xùn)練:同時(shí)作有效咳嗽,咳嗽時(shí)將腹肌收縮,腹壁內(nèi)縮,一次呼氣,連續(xù)咳嗽3次,停止咳嗽時(shí)縮唇,將余氣盡量呼出。通過練習(xí)有促進(jìn)肺通氣,改善肺循環(huán)的效果[6]。本組患者進(jìn)行深呼吸和吹氣球訓(xùn)練,2個(gè)月后復(fù)查肺功能顯示VC在原來的基礎(chǔ)上增加了20%?；颊叻喂δ苁緡?yán)重通氣功能障礙,在清醒狀態(tài)下使用經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣治療,采用美國MARMON Y-S/G無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行雙水平氣道正壓通氣,2次/d,3 h/次。床頭備好氧氣裝置,便于患者不適時(shí)及時(shí)使用。本組2例慢性呼衰的患者在牽引的同時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,2個(gè)月后復(fù)查肺功能顯示,呼衰患者VC為35%～58%,平均49%。自覺胸悶氣急癥狀明顯改善,平臥位時(shí)無心肺壓迫癥狀,術(shù)后在ICU經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸24 h后恢復(fù)自主呼吸,SaO2維持在95%以上?；颊叩捻樌冗^麻醉期。

3.2 體位指導(dǎo)

一個(gè)良好的體位,就是人體各部位的位置所處的狀態(tài)各組相拮抗的肌群作用平衡,沒有過度的伸張或屈曲;各關(guān)節(jié)、韌帶能相應(yīng)地保持穩(wěn)定,不受過分牽扯[7]。白天利用身體重量與顱骨牽引的反作用力,要求患者保持上身直立不彎腰,不倚靠在輪椅背上,雙手不搭在輪椅扶手上,頭顱-軀干-牽引繩保持一條直線。牽引時(shí)囑患者全身肌肉放松,以減輕因牽拉所致的肌肉酸痛癥狀。晚夜間則抬高床頭呈頭高腳低位行顱骨-骨盆牽引,頭枕部下墊R型枕,防止頭環(huán)與床墊接觸,引起患者疼痛及牽引針的松動(dòng),側(cè)凸部位墊軟枕,避免長時(shí)間受壓,保持有效的牽引。

3.3 牽引重量的調(diào)節(jié)

患者在顱骨牽引術(shù)后針眼疼痛明顯緩解時(shí),行輪椅牽引,起始重量2 kg,增加速度為2 kg/d,最好在患者耐受后逐漸增加牽引重量,日間牽引時(shí)間12 h以上。晚上睡眠時(shí)使用頭顱-骨盆牽引,牽引重量減輕50%。每次增加牽引重量后需嚴(yán)密觀察肢體感覺運(yùn)動(dòng)及伸舌情況。牽引期間指導(dǎo)患者家屬不要隨意增減牽引重量,需由醫(yī)護(hù)人員調(diào)節(jié),因人而異。如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或胃腸道癥狀時(shí),立即減輕重量或去除牽引,待癥狀消失后再增加。本組患者牽引重量在8～15 kg,平均10.5 kg?；颊唧w重在18～40 kg,平均32.5 kg。顱骨牽引重量占體重的1/3～1/2與常規(guī)的顱骨牽引重量(占體重1/12)相比牽引重量增加了25.0%～41.67%。有4例患者出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐癥狀,給予減輕牽引重量、禁食,1d后癥狀消失。牽引后再進(jìn)食未出現(xiàn)胃腸道不適癥狀。

3.4 針眼感染的預(yù)防

術(shù)前剃光頭發(fā),牽引期間保持頭部皮膚清潔。用0.5%的碘伏消毒牽引針眼處,2次/d;用50%酒精清洗頭皮,2次/周。同時(shí)觀察顱骨針眼處滲出情況,有無分泌物,針眼周圍皮膚有無紅腫潰爛。如有感染應(yīng)立即通知醫(yī)生,必要時(shí)去除牽引弓,針眼處換藥,同時(shí)口服抗生素。本組患者無1例發(fā)生牽引針眼處感染。

3.5 生活護(hù)理

牽引期間患者處于完全補(bǔ)償及部分補(bǔ)償狀態(tài),生活起居均由護(hù)士及家屬協(xié)助。協(xié)助患者在輪椅上洗漱,擦浴更衣,保持皮膚清潔無異味。進(jìn)食時(shí)準(zhǔn)備一塊長方形的木板放于輪椅兩側(cè)的扶手上,制成一張簡易的餐桌,方便患者進(jìn)餐。坐位牽引時(shí)臀部墊氣圈,指導(dǎo)患者自行按摩坐骨處皮膚、交替抬臀,避免長時(shí)間受壓,臥位牽引時(shí)側(cè)凸部位墊軟枕,保持皮膚完整,預(yù)防壓瘡。本組患者無1例發(fā)生壓瘡。

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