張亦農(nóng)

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇無錫,214002)

小梁切除術是原發(fā)性青光眼的常規(guī)術式,既往由于濾過泡疤痕化影響了手術療效,隨著絲裂霉素和鞏膜瓣可拆除縫線的使用,濾過泡疤痕化的發(fā)生率已經(jīng)大大降低。但是小梁切除術后的濾過不良仍然是手術失敗的主要原因,作者應用經(jīng)濾過泡拆除鞏膜瓣縫線法治療小梁切除術后濾過不良取得較好的療效,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年1月～2008年4月收治的原發(fā)性青光眼并行小梁切除術的患者213例(214只眼),其中有12只眼在術后7～21d因為濾過功能不良,眼壓回升快而應用經(jīng)濾過泡鞏膜瓣縫線拆除法,占5.6%。12只眼中慢性閉角型青光眼8例,占66.7%,開角型青光眼 3例,占25%,復發(fā)性青光眼1例,占8.3%。此12只眼均在術中同時使用0.03%～0.04%MMC結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下放置3～5 min。8只眼同時聯(lián)合鞏膜瓣可拆除縫線,均為1針。

1.2 操作方法

眼科治療室中,準備1 mL針筒1副,針尖斜面朝上,將金屬針根部與針筒塑料體部彎成約120度角,患眼滴表麻藥鹽酸奧布卡因眼液2次,裂隙燈下用針尖輕輕壓迫球結(jié)膜,發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線后,經(jīng)濾過泡表面用針尖輕挑鞏膜瓣縫線,發(fā)現(xiàn)縫線斷裂后結(jié)束操作。這時濾過泡可出現(xiàn)微微隆起,眼壓下降。如濾過泡未出現(xiàn)微微隆起,可給予局部按摩直至濾過泡出現(xiàn)微微隆起,此時如果濾過泡仍然扁平,給予拆除另外1根鞏膜瓣縫線。并可同時濾過泡附近結(jié)膜瓣下注射5-FU 5～10 mg,1次/d,3～5 d。

經(jīng)濾過泡拆除鞏膜瓣縫線法的縫線拆除時間:①對于激光斷線或拆線的時機有不同的報道[1],本組病例經(jīng)濾過泡拆除鞏膜瓣縫線的時間為術后7～21 d。②要根據(jù)眼壓回升的速度和濾過泡形態(tài)決定拆線時間。如果濾過泡扁平,眼壓回升速度快,拆線可以提早,在7d左右。③在拆除離角鞏膜緣近端縫線時,時間可以相對偏晚一些,原因是近端的縫線控制的濾過量大,目的是減少因為拆線后濾過功能過強引起的淺前房。

注意事項:①術中MMC的濃度不要太高以免增加濾過泡漏的風險。②先拆離角鞏膜緣遠端的鞏膜瓣縫線,因為遠端縫線控制的濾過量小,不易引起淺前房。③在拆近端縫線時,時間應該相對偏晚一些,因為近端的縫線控制的濾過量大,晚拆線可以減少因拆線后濾過功能過強引起的淺前房。④如果發(fā)現(xiàn)濾過泡功能不良應早期濾過泡附近結(jié)膜下注射5-FU注射液。

2 結(jié) 果

2.1 前房變化情況

經(jīng)濾過泡拆除鞏膜瓣縫線法治療的12個病例中,在經(jīng)治療后的1 d,2例出現(xiàn)了淺前房,沒有出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級淺前房的病例。按Spaeth分級法,Ⅰ級,周邊虹膜與角膜接觸,中央前房形成;Ⅱ級,虹膜小環(huán)以內(nèi)與角膜接觸或僅瞳孔區(qū)有極淺前房;Ⅲ級,虹膜及晶體前囊與角膜接觸,前房完全消失。本組2例均為Ⅰ度淺前房,給予復方托吡卡胺滴眼液滴眼4次/d,1周內(nèi)前房均恢復。

2.2 治療前后眼壓變化情況

12只眼,治療前眼壓在16～28 mmHg,治療后1周,12只眼眼壓下降至6～12 mmHg。隨訪3～12個月,眼壓控制在20 mmHg以下的有11只眼,占91.7%。

2.3 濾過泡的變化

按KronfeLd法分型,Ⅰ型濾過泡為微小囊狀型,Ⅱ型為彌散扁平型,Ⅲ型為缺如型,Ⅳ型為包囊型。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡,Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。本組治療前,12只眼的濾過泡均為Ⅲ、Ⅳ型非功能性濾過泡,治療后有11只眼濾過泡轉(zhuǎn)變?yōu)棰?、Ⅱ型功能性濾過泡,占91.7%。1只眼失敗原因為患者依從性差,沒有按時復查注射5-FU。治療后早期12只眼均有濾過泡結(jié)膜微穿孔性損傷,1周后穿孔性損傷均自行修復,遠期均未發(fā)現(xiàn)濾過泡漏。部分病例出現(xiàn)結(jié)膜下小片出血,1周后均自行吸收。

3 討 論

青光眼小梁切除術后最常見的并發(fā)癥是淺前房,早期淺前房主要是由于房水經(jīng)濾過口濾過過強所致。在影響濾過口流量的諸多因素中,鞏膜瓣縫線是一個重要因素。臨床觀察表明,如小梁切口通暢,術中鞏膜瓣對合附著越松,房水濾過作用越強,眼壓降低越顯著。但術后易發(fā)生前房形成遲緩、低眼壓、睫狀體脈絡膜脫離、黃斑水腫、白內(nèi)障等并發(fā)癥。如鞏膜瓣縫合固定緊密,房水外流阻力大,前房易于恢復,但術后房水濾過功能差,尤其遠期眼壓難于達到理想水平,導致抗青光眼手術失敗。常規(guī)穿透性小梁切除術術中鞏膜瓣縫線結(jié)扎的松緊度與縫合針數(shù)很大程度上取決于術者的經(jīng)驗,當然術中可向前房內(nèi)注入BSS液作前房形成評估,暫時測定術眼的鞏膜瓣縫合相對緊密度。同時聯(lián)合鞏膜瓣可松解縫線,術后達到預期眼壓時拆除可松解鞏膜瓣縫線。通過這些方法,已經(jīng)減少了小梁切除術后淺前房的發(fā)生率,增加了手術后的遠期成功率。但是有少數(shù)病例在拆除了鞏膜瓣可松解縫線后濾過功能仍然不良,濾過泡形態(tài)為非功能型,眼壓不能下降至預期值,影響到手術的遠期療效。AL-Aswad等[2]提出小梁切除術后可應用Argon或Diode激光切斷及松解鞏膜瓣縫線,以改善房水流出。但缺點是眼球筋膜囊必須很薄,需用特制的Hoskins鏡才能直視下經(jīng)結(jié)膜行激光切斷縫線,并且有結(jié)膜穿孔性損傷及結(jié)膜下出血的并發(fā)癥。作者嘗試應用經(jīng)濾過泡鞏膜瓣縫線拆除法治療小梁切除術后濾過功能不良,該方法也會出現(xiàn)穿刺口球結(jié)膜穿孔性損傷及球結(jié)膜下出血,1周后均自行吸收,長期觀察無并發(fā)癥發(fā)生。

Argon或Diode激光設備昂貴,并非所有醫(yī)院都有條件購買,作者自行設計了經(jīng)濾過泡拆除鞏膜瓣縫線法治療小梁切除術后濾過功能不良,操作簡單方便,無需購買昂貴設備,適合任何一家已開展顯微手術的醫(yī)院。

[1] 陳建國,葉天才.鞏膜瓣縫線松解在小梁切除術的應用[J].國外醫(yī)學眼科學分冊,1996,20(6):358。

[2] Higginbotham E J,Lee D A.CLinicaL guide to g Laucoma management[M].Butterworth,Heinemann,2004:402