趙 亮，何若沖，暢任偉，郭建生 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科，太原 030001)

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)是由APC基因突變所致的常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率近100%，其特點(diǎn)是在結(jié)腸和直腸內(nèi)密布腺瘤樣息肉，平均癌變年齡為39歲(34－43歲)，如不及時(shí)治療，發(fā)生癌變的概率近100%。收集我院的6例FAP患者，對FAP的診斷及治療進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 本院臨床資料 病例1，女，22歲，10年前出現(xiàn)便血，6個(gè)月前出現(xiàn)腹脹，便血加重以暗紅色為主，電鏡示:全結(jié)腸，直腸可見彌漫大小約0.2－1.0 cm山田Ⅰ－Ⅲ型息肉，表面光，部分色發(fā)紅，部分色發(fā)白，呈連續(xù)性，中間無正常黏膜，擴(kuò)張蠕動(dòng)尚可。病理:腺瘤伴中毒非典型性增生。其母親及妹妹患有FAP，母親死于結(jié)腸癌。入院后行全結(jié)腸，直腸切除，回腸貯袋肛管吻合術(shù)，術(shù)后愈合良好。

病例2，女，62歲，4年前出現(xiàn)上腹部不適，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為膽汁，后間斷出現(xiàn)。電鏡示:全結(jié)腸散在大小不等的息肉，直腸有一3 cm×4 cm腫物，表面糜爛不平，滲血，降結(jié)腸及橫結(jié)腸有兩個(gè)蒂息肉約2 cm×3 cm表面糜爛不平，滲血，回盲瓣唇型。家族中大兒子患有 FAP。入院后于2009－04－07行全結(jié)腸、部分直腸切除術(shù)、殘留直腸黏膜剝脫加回腸貯帶肛管吻合術(shù)。術(shù)后病理示:多發(fā)性息肉樣高分化管狀腺癌，侵及淺肌層兩切緣，腸系膜淋巴結(jié)及系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)40枚未見癌細(xì)胞。

病例3，男，34歲，6年前出現(xiàn)便中帶血，未予重視，由于母親診斷為FAP，遂行電子結(jié)腸鏡檢查示:全結(jié)腸密布0.3－0.5 cm息肉。入院后于2009－04－27行全結(jié)腸、部分直腸切除術(shù)，殘留直腸黏膜剝脫加回腸貯帶肛管吻合術(shù)。術(shù)后病理:結(jié)腸多發(fā)性息肉病，管狀腺瘤，腺上皮輕度非典型增生。

病例4，男，23歲，10余年前出現(xiàn)便中帶血，鮮紅色，量少，伴有腹瀉及腹痛，2007－10出現(xiàn)腹痛加重，電鏡示:橫結(jié)腸多發(fā)性山田Ⅰ－Ⅲ型息肉，大小約0.8 cm×1.0 cm。入院后于2007－12－25行十二指腸惡變息肉姑息切除，胃空腸吻合術(shù)，小腸息肉鏡切術(shù)。術(shù)后病理:十二指腸黏液腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌，癌組織侵及漿脂肪組織，兩端切緣未見癌細(xì)胞，腫瘤旁淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(3/12)。

病例5，女，34歲，2年前間斷出現(xiàn)腹瀉伴黏液膿血便，電鏡示:結(jié)腸內(nèi)散在數(shù)十個(gè)大小不等，直徑0.2－0.6 cm 山田Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型菜花樣腫物，表面糜爛出血。母親患有家族性結(jié)腸腺瘤病。入院后于2009－06－19行直腸息肉、結(jié)腸肝曲息肉剝除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理:結(jié)腸肝曲絨毛狀腺瘤Ⅱ級(jí)，距肛門25 cm腺瘤伴中度不典型增生，免疫組化:CK(+)，EMA(+)，vimentin(－)，LCA(－)。

病例6，男，44歲，3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)肛周不適伴間斷黏液血便，電鏡檢查診斷為家族性腺瘤息肉病。其爺爺死于結(jié)腸癌。入院后于2007－02－08行經(jīng)腹聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，回腸造瘺術(shù)，術(shù)后病理:直腸中分化腺癌侵及肌層，淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(1/17)。

1.2 國內(nèi)34例FAP回顧分析 聯(lián)合檢索中文生物學(xué)文獻(xiàn)多家數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞為家族性腺瘤息肉病、家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸息肉病、FAP、FPC。時(shí)間為1999－05～2010－05，于檢索到的文章中挑選資料較為完整的34例進(jìn)行分析［1－5］。

1.3 病例資料分析 ①40例中男20例，女20例。年齡3－72歲，平均年齡30歲。②40例中33例出現(xiàn)血便，16例同時(shí)伴有腹瀉腹痛，5例無明顯腸道刺激癥狀。③電子結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸、直腸息肉為29例。降結(jié)腸、直腸息肉11例。④40例中有7例已發(fā)生癌變，年齡23－62歲，平均年齡43歲。⑤40例中有6例無明顯的家族史。⑥37例病人行手術(shù)治療，其中結(jié)腸切除、直腸保留、回腸直腸吻合術(shù)13例，有7例術(shù)后發(fā)現(xiàn)直腸息肉殘留及復(fù)發(fā)，經(jīng)腸鏡下電灼切除后，直腸息肉消失。全結(jié)腸、直腸切除、末端回腸造口術(shù)9例。全結(jié)腸、直腸切除、回腸袋狀成型及回腸肛管吻合術(shù)13例。結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)2例，其中1例術(shù)后多次復(fù)發(fā)并多次行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)。

2 討論

FPC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，該病于1721年由Men-zel等首次報(bào)道，每8 000－10 000個(gè)新生兒中就有1個(gè)發(fā)病，75%－80%［6］的FAP患者有家族史。本組具有明顯的家族史的概率為85%。其發(fā)生與遺傳基因突變有直接的關(guān)系。系第5對染色體長臂5q21上等位基因－APC基因(adenomatous polyposiscoli gene)發(fā)生突變所致，該突變基因可由父母遺傳給后代，其遺傳符合Mendelian遺傳規(guī)律［7］。

一般在青春期發(fā)病，本組的平均發(fā)病年齡30歲。少數(shù)也可在60－70歲才發(fā)病。早期臨床癥狀不明顯，有明確家族史的家族成員，即使無臨床癥狀，也應(yīng)進(jìn)行定期的隨診檢查。平均的癌變年齡40歲。本組的癌變平均年齡43歲。

FAP患者的最典型特征是結(jié)腸中密布黃豆大小管狀或絨毛狀腺瘤，蒂明顯，息肉數(shù)大于100個(gè)以上，表面光，部分色發(fā)紅，部分輕度滲血，呈連續(xù)性，中間無正常黏膜，結(jié)腸擴(kuò)張蠕動(dòng)尚可。息肉通常較小(2－10 mm)，若大于10 mm則癌變機(jī)會(huì)為47%，達(dá)2－3 cm時(shí)則肯定為癌［8］。所以全結(jié)腸鏡檢查很容易觀察到其特征性表現(xiàn)。

FAP多在青春期或更早開始出現(xiàn)息肉，臨床上以便血主要癥狀，部分患者合并有便頻、稀便、腹痛、貧血。部分患者可出現(xiàn)胃、十二指腸、空腸、回腸息肉。FAP中有十二指腸腺瘤的可達(dá)50%－98%，與年齡增長成正相關(guān)，通常發(fā)生十二指腸乳頭及壺腹部周圍。隨著疾病的進(jìn)展最終發(fā)生癌變，本組中有1例就合并有十二指腸腸黏液腺癌。部分患者合并有腸外表現(xiàn)，如頭面部骨瘤或軟組織纖維瘤、表皮樣囊腫(Gardner綜合征)，P-J綜合征，視網(wǎng)膜色素沉著，腦瘤(Turcot綜合征)，甲狀腺癌，肝母細(xì)胞瘤，胰母細(xì)胞瘤，泌尿系腫瘤。

目前治療FAP的藥物主要是舒林酸(sulindac)和塞來昔布(celecoxib)。舒林酸環(huán)氧化酶－2(COX-2)的非選擇性抑制劑，目前有大量的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)舒林酸－非甾體類抗炎藥(NSAID)可有效降低FAP大腸腺瘤的大小和數(shù)量［9］。但一些實(shí)驗(yàn)顯示在服用舒林酸期間雖然腺瘤減少但對抑制癌變發(fā)生率方面效果不佳。常見的不良反應(yīng)是結(jié)腸黏膜散在少量小糜爛。停用舒林酸可導(dǎo)致息肉的數(shù)量增加和體積增大，一般停藥3－6個(gè)月后多數(shù)患者均會(huì)復(fù)發(fā)，并且患者腸道中息肉的數(shù)目可以達(dá)到或超過服藥前的水平，而再次服用舒林酸仍然有效。塞萊昔布為COX-2選擇性抑制劑。由于選擇性抑制COX-2，副作用明顯減少。同時(shí)對十二指腸腺瘤也有明顯的治療效果。

由于藥物和姑息性鏡下息肉摘除術(shù)治療對FAP的遠(yuǎn)期療效不佳，最終會(huì)發(fā)生癌變。目前最有效的治療方法手術(shù)治療。最常見的手術(shù)方式有:①結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)，由于此種術(shù)式?jīng)]有切除直腸，術(shù)后殘留直腸腺瘤息肉復(fù)發(fā)和癌變的比率比較高。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不影響排便功能，恢復(fù)期短，手術(shù)的相對風(fēng)險(xiǎn)小。②全結(jié)腸、直腸切除、末端回腸造口術(shù)，本組有9例行此術(shù)，術(shù)后復(fù)查未見息肉復(fù)發(fā)，但是缺點(diǎn)是患者失去了通常途徑的排便功能。③全結(jié)腸、部分直腸切除、殘留直腸黏膜剝脫、直腸肌鞘內(nèi)回腸貯袋肛管吻合術(shù)，這是隨著手術(shù)技術(shù)的革新及管狀吻合器等相關(guān)醫(yī)療器械的出現(xiàn)而演變出的一種新的術(shù)式，本組有13例應(yīng)用這種手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查未發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)。作者在行直腸黏膜剝脫時(shí)，為了減少術(shù)中出血，在黏膜下層注入1∶200 000的腎上腺素，發(fā)現(xiàn)此操作可以有效地減少肌鞘出血。雖然在造口關(guān)閉后的最初幾個(gè)月內(nèi)，病人每日排便可達(dá)10余次，夜間亦有排便且有糞污現(xiàn)象，常需服用止瀉劑控制排便，但6－12個(gè)月后可恢復(fù)至每日排便3－5次，無夜間排便，個(gè)別偶有夜間糞污但不影響日常生活，肛門感覺良好，能明確分辨氣體與液體，肛門靜息壓可達(dá)40 mmHg。由于保留了肛門直腸環(huán)功能，術(shù)后病人排便功能基本正常。這種術(shù)式逐漸成為了治療FAP的主要手術(shù)方式。

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