李志磊 華 麗 劉傳亞

(1．濟寧醫(yī)學(xué)院附屬單縣中心醫(yī)院放射科 山東 單縣 274300; 2. 濟寧第一人民醫(yī)院北院區(qū)藥劑科，山東 濟寧 272100； 3．山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所 山東 濟南 250021)

腸套疊是嬰幼兒時期常見的急腹癥，好發(fā)于春秋季，起病隱匿，發(fā)展迅速，若不能及時治療，腸管套疊部分的血液循環(huán)就會受阻，腸壁發(fā)生壞死和穿孔，甚至致死。灌腸整復(fù)是目前治療小兒腸套疊的首選治療方法。傳統(tǒng)方法是由簡易灌腸器人工加壓，其應(yīng)用壓力低，且難以定量控制，整復(fù)效果不理想，我院應(yīng)用電腦灌腸整復(fù)儀，配合規(guī)范、嚴(yán)謹?shù)牟僮髁鞒蹋鼓c套疊的診斷和整復(fù)成功率明顯提高，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2008～2010年小兒腸套疊54例，臨床資料和影像資料完整，年齡4～24月，平均10月，男30例，女24例，發(fā)病時間2～48 h。表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血、腹塊者40例，陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血者8例，僅表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐者6例。

1.2方法與診治流程 使用FSK302-AX型透視X線機，JS-628E型電腦遙控灌腸整復(fù)儀，采用低張空氣或氣鋇雙重造影。①準(zhǔn)備：向隨診大夫詢問病史，建議用藥，簽定患兒家長知情書。②用藥：肌注山莨菪堿注射液0. 1～0. 2 rng/kg, 哭鬧患兒注射魯米那3～5 rng/kg。③操作：10～15 rn in后，左側(cè)臥經(jīng)肛門插入Foley氏雙腔氣囊管約8～10 cm，氣囊充氣20～30 ml，將導(dǎo)管與整復(fù)儀連接。④對于腹部腸腔積氣較少的患兒，經(jīng)整復(fù)儀直接向腸管內(nèi)注入氣體；對于腹部腸腔積氣較多的患兒，經(jīng)整復(fù)儀容器內(nèi)注入接近體溫鋇劑，當(dāng)鋇劑充盈乙狀結(jié)腸后，改為腸腔內(nèi)注氣。遙控器設(shè)置診斷壓力4-6 kPa，緩慢加壓，當(dāng)顯示腸套疊征象及部位后，逐檔提高壓力至6～14 kPa。⑤整復(fù)成功，應(yīng)停留5分鐘后，緩慢降壓拔管。⑥整復(fù)不成功，可在低壓維持5分鐘后，二次加壓整復(fù)。

2 結(jié) 果

本組54例小兒腸套疊中套頭位于升結(jié)腸者29例，位于橫結(jié)腸者18例，位于脾曲者5例，位于降結(jié)腸者2例。套頭形態(tài)呈杯口狀者20例，螺紋狀者14例，菜花狀者10例，線錘狀者10例。一次復(fù)位成功30例，其中位于升結(jié)腸者20例，位于橫結(jié)腸者9例，位于脾曲者1例。二次復(fù)位成功15例，其中位于升結(jié)腸者8例，位于橫結(jié)腸者5例，位于脾曲者2例。總體灌腸復(fù)位成功率達83%。

3 討 論

3.1臨床表現(xiàn)：腸套疊是指部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔內(nèi)。嬰幼兒腸套疊中95%為原發(fā)性，多數(shù)人認為是由于腸蠕動的正常節(jié)律紊亂所引起，另有人認為是某種病毒的炎性反應(yīng)所致[1]。腸套疊主要表現(xiàn)為腹痛哭鬧、嘔吐、果醬樣血便及腹部包塊等，并不是所有病例同時具有典型的四大臨床表現(xiàn)，腹痛陣哭發(fā)生機率最高，腹塊是診斷小兒腸套疊最有價值的體征。依據(jù)其套入部位不同主要分為以下4型:回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型、回回結(jié)型[2]。

3.2灌腸方式：單純鋇劑灌腸，因套頭形態(tài)及與周圍關(guān)系觀察受限，且腸破裂發(fā)生后，腹腔清潔困難，一般不采用。空氣灌腸和氣鋇雙重灌腸是目前最常用的兩種小兒腸套疊的檢查整復(fù)方式。氣鋇雙重灌腸分辨率好，腸壁與套頭的關(guān)系明確，特別是對于結(jié)腸比較迂曲冗長的患兒及回盲瓣處小的充缺顯示的更加清楚，有利于判斷整復(fù)是否成功，但灌腸操作中因鋇劑的低位流向效應(yīng)，患兒體位變換多，檢查時間長，輻射劑量較大，我院只對腹部腸腔積氣較多的患兒應(yīng)用?？諝夤嗄c操作最簡便，當(dāng)患兒腸積氣不明顯時腸壁與套頭的關(guān)系顯示清晰，患兒體位變換少，易于配合，檢查時間短，輻射劑量小，是目前最宜于應(yīng)用的方式。檢查前肌注山莨菪堿注射液，使腸管松弛，提高腸套疊的復(fù)位成功率[3]。

3.3電腦遙控灌腸整復(fù)儀：灌腸儀可直接隔室調(diào)整氣壓完成排氣、灌注，從而減少了X線輻射。使用數(shù)碼管技術(shù)，控壓更穩(wěn)定安全，壓力讀數(shù)精準(zhǔn)到0. 1 kP。通過電腦預(yù)先設(shè)定的脈沖整復(fù)程序，降低了盲目充氣引起腸穿孔的發(fā)生率；又借助于脈沖式空氣的推壓，改善局部血液循環(huán)，減輕腸管的痙孿及水腫，降低嵌頓的強度，有利于套入部回納[4]。

3.4診治過程中重要環(huán)節(jié)：①詢問：與隨診大夫交流，詳細了解病史、發(fā)病時間，安排用藥，并做立位胸腹透視，了解患兒一般情況。②插管：氣囊管插入肛門約8～10 cm，氣囊充氣20～30 ml，然后輕度抻拉，使肛門完全密封，有利于壓力的穩(wěn)定顯示及加壓操作。③壓力：診斷壓力6～10 kPa,復(fù)位壓8～14 kPa,最大壓小于18 kPa(最好用脈沖壓灌注)。電腦遙控灌腸整復(fù)儀設(shè)定的起始壓力要低(我院設(shè)為6 kPa)，并以0. 1 kPa平緩升高。一般8kPa即可顯示套頭，10～12 kPa即有套頭回復(fù)表現(xiàn)，脈沖壓可設(shè)為12～14 kPa。④體位：左側(cè)臥插管，氣鋇雙重灌腸對體位要求嚴(yán)格，注入鋇劑充盈乙狀結(jié)腸后，改為腸腔內(nèi)注氣，并使患兒輕度頭低腳高。鋇首達脾曲后，患兒逐漸右側(cè)臥，鋇首過肝曲后，使患兒輕度頭高腳低。⑤觀察：⑴間斷曝光，縮短患兒照射時間。⑵發(fā)現(xiàn)鋇首受阻時，應(yīng)變換體位，明確是否真正套疊部。⑶明確套頭形態(tài)、大小，其對整復(fù)效果有影響。一般套頭螺紋狀、杯口狀者整復(fù)效果好，而套頭巨大，呈菜花狀者提示復(fù)套存在，復(fù)位可能性小[4]。加壓過程中見鞘部明顯擴張，而套入部退縮不明顯或見套入部退而復(fù)進，表示套入部頸部過緊，復(fù)位困難[5]。加壓后腫塊漸漸后退，過回盲瓣后，腫物消失，小腸廣泛充氣，表示復(fù)位成功；如腫物己消失，但小腸遲遲不見進氣，有可能結(jié)腸脫套后留下的小腸套頭變小，此時應(yīng)多體位觀察套頭是否存在。⑥耐心：腸套疊的影像診斷較簡單，而整復(fù)治療則要求操作者必須耐心而細致。不能一次整復(fù)時，可先體息10～15 min，然后以脈沖壓灌注并手法對腸套疊頭部進行輕柔的加壓按摩、推移包塊，大多數(shù)能成功整復(fù)。本組病例二次整復(fù)成功與一次整復(fù)成功之比為1∶2?！叭嗣林兀F于千金，一方濟之，德逾于此”，操作者只有耐心而細致，才能最大程度地提高灌腸整復(fù)率，減少不必要的手術(shù)，減輕患兒的痛苦和家長的經(jīng)濟負擔(dān)，保證患兒的健康。

綜上所述，小兒腸套疊灌腸整復(fù)方法簡單、快捷經(jīng)濟，應(yīng)用電腦遙控灌腸整復(fù)儀能夠安全高效地完成診治，提高整復(fù)成功率，是目前值得大力推廣的首選診治技術(shù)。

[1] Karabulut R, Sonmez K, Turkyilmaz Z, et a.l Mucosa associatedlymphoid tissue lymphoma in the appendix, a lead point for intussusception[J].J PediatrSurg, 2005,40:872-874.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：1336-1339.

[3] 谷奇,張曉倫,馬繼東,等.137例小兒急性腸套疊空氣灌腸治療失敗的原因分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2006, 28( 8) : 463.

[4] 周建輝，吳政光，黃林海，等.計算機控制脈沖氣灌腸對小兒急性腸套疊的診療研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2003, 12(2): 75-77.