石忠芳

(山東省煤炭泰山療養(yǎng)院口腔科，山東 泰安 271000)

單側(cè)唇裂是小兒發(fā)病率較高的先天性唇部畸形之一，其患病率為1.625/1000[1]。關(guān)鍵是患兒出現(xiàn)唇裂的同時幾乎無一例外的伴有不同程度的鼻畸形，而鼻畸形矯治歷來是口腔科臨床的難題，對于在哪個階段(如嬰兒期)進行鼻畸形的矯治尚存在爭議。起初部分學者認為早期進行嬰幼兒鼻畸形矯治手術(shù)會影響鼻部的發(fā)育，從而導致后期難以矯治的鼻翼不對稱畸形，因而主張到13歲后再行根治性繼發(fā)性鼻畸形矯治術(shù)[2]。但是也有學者認為早期將小兒鼻周圍畸形的組織盡可能地恢復(fù)到正常的解剖位置，進而建立一個對稱性的骨軟架對患兒頜面部的良好形態(tài)具有重要的意義[3]。為此，自2006年我院口腔科在整復(fù)單側(cè)唇裂的同時進行鼻畸形矯治52例，收到較滿意的效果，此匯報如下。

1 材料與方法

1.1一般資料：自2006年1月～2011年5月，對小年齡患兒行唇裂和鼻畸形同時修復(fù)共52例，男40例，女12例。年齡6月～4.0歲，平均1.5歲。均為單側(cè)唇裂，左側(cè)38例，右側(cè)14例，完全性41例，不完全性11例。全部患兒均合并鼻尖、鼻翼塌陷，鼻孔大小形態(tài)不對稱，鼻中隔軟骨“C”形畸形。

1.2手術(shù)方法

1.2.1唇裂修復(fù)術(shù)：對于Ⅱ度唇裂者，采用Tennison的三角瓣法，優(yōu)點是定點明確，保存了唇紅緣的主要結(jié)構(gòu)，患側(cè)定點時盡量偏向裂隙邊緣，減輕對人中嵴的破壞。對于裂隙較寬的Ⅱ、Ⅲ度唇裂和三角唇裂則通過MillardⅠ、Ⅱ式旋轉(zhuǎn)推進法來定點畫線，切開上唇皮膚，分離皮下組織及唇紅粘膜，使之形成皮瓣A、B、C，將口輪匝肌淺層與皮膚分離，松解鼻底及外側(cè)梨狀孔肌肉的異常附著點，使兩側(cè)的口輪匝肌能水平對位褥式縫合，重建人中嵴。紅唇的修復(fù)是把患側(cè)瓣紅唇黏膜及紅唇緣根據(jù)健側(cè)紅唇瓣厚薄削除一部分，然后將健側(cè)紅唇瓣覆蓋于患側(cè)削去之創(chuàng)面上縫合。唇高不足時，在患側(cè)唇峰上方作一小三角瓣插入健側(cè)的小水平切口內(nèi)來延長唇高。

1.2.2鼻畸形矯正方法：以唇裂整復(fù)為前提，針對鼻小柱、鼻翼基部以及大翼軟骨的修復(fù)。重點是恢復(fù)口輪匝肌的解剖位置。主要操作為：沿連線全層切開上唇后，在患側(cè)鼻翼、患側(cè)鼻小柱內(nèi)側(cè)基底做潛行分離，徹底離斷患側(cè)鼻翼和鼻小柱與骨面的附著。在縫合患側(cè)鼻底時，盡量拉攏鼻小柱與患側(cè)鼻翼，保持患側(cè)鼻孔應(yīng)接近或小于健側(cè)鼻孔。對于鼻尖低平和較寬的病例，可附加雙上鼻翼緣的Tajima氏切口(半開放式的鼻整形術(shù))，有利于上鼻翼軟骨的復(fù)位。

1.2.3縫合懸吊術(shù)：采用三個方向縫合法，用4-0可吸收縫合線一針縫于鼻小柱彎隆處，患側(cè)與健側(cè)鼻中隔作一橫形貫穿褥式縫合，目的使鼻小柱挺直；第二針為鼻尖部患側(cè)和健側(cè)鼻翼軟骨的懸吊縫合，使塌陷的下鼻翼軟骨復(fù)位；第三針是外側(cè)鼻翼角的塑形縫合，從而形成與健側(cè)對稱的圓弧形的外鼻翼角。

1.2.4術(shù)后處理：①保持傷口清潔：采用鹽水濕紗布覆蓋傷口，3h更換一次，可有效減輕組織水腫；②預(yù)防性使用抗生素：手術(shù)中使用抗生素1次，手術(shù)后2～3天，預(yù)防切口及上呼吸道感染。③鼻外形維持：術(shù)后用自制鼻塞維持患側(cè)鼻孔3～5天，拆線后即可選用適當型號的唇裂專用硅膠鼻膜支撐鼻孔形態(tài)，一般需要維持6個月～1年。

1.3療效評價標準：良好：唇弓外形連續(xù)、唇紅無明顯切跡，唇珠豐滿并向前微翹，鼻骨架對稱、外觀良好；較好：唇弓外形連續(xù)、唇珠較豐滿，但無向前微翹，唇紅未見明顯切跡，鼻骨架對稱、外觀良好。遠期觀察：使用連續(xù)性的標準化照片，在唇裂術(shù)前以及術(shù)后的3個月、1年、2年、3年、4年進行拍照，按照對稱性評價體系進行評價。

2 結(jié) 果

52例患者手術(shù)后隨訪6個月～4年，45例效果良好，占86.5%。術(shù)后2周觀察，與手術(shù)完成時的外形相同，醫(yī)患雙方均感滿意。7例較好，遠期觀察1年，容貌改善明顯，2例患兒因瘢痕體質(zhì)影響上唇美觀，需再次整復(fù)。

3 討 論

唇裂畸形是常見的小兒顏面部先天性畸形之一，根據(jù)我國1996～2000年出生缺陷檢測中心所獲得的結(jié)果顯示，其患病率為1.625/1000。本病原因尚不清楚，既可以單獨發(fā)生，也可以出現(xiàn)在某一綜合征中[4]。唇裂幾乎都伴有不同程度的鼻畸形，何時進行鼻畸形的矯治，目前意見不一。有學者認為，嬰幼兒期施行鼻畸形矯治術(shù)創(chuàng)傷較大，容易傷及軟骨膜，影響鼻翼軟骨的發(fā)育，出現(xiàn)成年后難以矯治的鼻翼不對稱畸形，因而主張13歲以后再行鼻畸形矯治術(shù)[5]。也有學者認為，正常人群中可以觀察到上唇有2個快速生長期，分別是1～2歲和5～6歲。故主張早期將患兒畸形的組織恢復(fù)到正常的解剖位置，為患兒建立一個對稱性的骨架有利于患兒頜面部的良好塑形[6]。

3.1鼻畸形解剖特點：唇裂鼻畸形是唇裂并發(fā)畸形，單側(cè)唇裂患者裂側(cè)缺少降鼻中隔肌，非裂側(cè)的降鼻中隔肌將會牽拉鼻小柱偏向非裂側(cè)[7]。動物實驗與臨床研究也發(fā)現(xiàn)唇腭裂形成時對鼻翼軟骨生長發(fā)育的影響，包括口匝肌的連續(xù)性中斷，鼻小柱基部鼻肌的缺乏或錯位，前頜骨的前突和旋轉(zhuǎn)，上頜骨分離，患側(cè)骨段的后移，使鼻翼軟骨失去了應(yīng)有的解剖支持，從而產(chǎn)生鼻翼塌陷畸形。

3.2鼻畸形的修復(fù)要點：改良Millard法強調(diào)術(shù)中鼻小柱基部點的確定和更徹底的口輪匝肌脫套式分離，通過皮膚、肌肉和口腔黏膜3層組織梯式選擇下降。其手術(shù)設(shè)計原則是：通過唇裂手術(shù)切口，向上潛行分離裂側(cè)鼻翼軟骨與皮膚及襯里皮膚間的附著，松解上頜骨骨膜與梨狀孔邊緣結(jié)締組織，解除對裂側(cè)鼻翼的牽扯，上提裂側(cè)鼻翼穹隆，向中線內(nèi)收內(nèi)卷裂側(cè)鼻翼基部，延長裂側(cè)鼻小柱長度。本組結(jié)果表明：初期的鼻畸形整復(fù)，能夠帶來相對滿意的遠期術(shù)后效果。鼻底寬度雖然不能達到完全對稱，但其對稱率在術(shù)后1周、術(shù)后1年內(nèi)逐漸增大，鼻底寬度在術(shù)后得以穩(wěn)定維持，矯形效果較穩(wěn)定。鼻肌翼部的內(nèi)收上提縫合，能夠進一步矯正鼻翼基部的遠中錯位畸形。鼻小柱上部近穹隆處和鼻翼的貫穿褥式縫合，可固定患側(cè)大翼軟骨位置，消除由于粘膜與軟骨分離后形成的皺褶，有助于鼻孔成形。此外，術(shù)后應(yīng)用支架鼻模對維持鼻畸形的整復(fù)效果也非常重要。

3.3鼻唇畸形同期修復(fù)的意義：唇裂畸形對生后吸乳、吞咽和發(fā)育等造成影響，常合并鼻畸形，會給患兒家長造成嚴重的心理負擔，需要及時矯正。單側(cè)唇裂鼻畸形的整復(fù)方法很多，但整復(fù)技術(shù)尚未臻善，整復(fù)效果與醫(yī)患之間的期望值還有一定差距。本組患兒采用唇裂早期修復(fù)、同一手術(shù)切口、同期矯正鼻畸形，取得了良好的近期效果，隨訪4年大部分患兒能維持滿意的療效，且未影響鼻部的發(fā)育。同時，早期唇裂修復(fù)時同期矯正鼻畸形，能及早消除年長兒存在的心理障礙，促使患兒健康成長。個別患兒即使需要再次矯形手術(shù)，其難度也會相對減降低，故唇裂鼻畸形的同期修復(fù)有重要的臨床及社會意義。本組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，其遠期效果還需要進一步拓展研究。

[1] 郭廣霞.105例單側(cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)治療體會[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(6): 133-135.

[2] 浦歧,梁國健,李榮盛,等.單側(cè)唇裂整復(fù)同期矯治鼻畸形[J].廣東牙病防治,2007, 15(3): 118-119.

[3] Berkeley WT.The cleft lip nose[J].Plast Reconstr Surg,2009,44:39.

[4] 宋文彬,黃發(fā)基,唐以銀.產(chǎn)前超聲對胎兒唇裂畸形的診斷價值[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學, 2010, 36 (6):454-455.

[5] 浦歧,梁國健,李榮盛,等.單側(cè)唇裂整復(fù)同期矯治鼻畸形[J].廣東牙病防治,2007,15(3):118-119.

[6] 張睿,鄭謙,石冰,等.唇裂術(shù)后鼻部對稱性的變化及其影響因素[J].華西口腔醫(yī)學雜志, 29(1):31-34.

[7] 胡黎萍,胡勤剛,唐恩溢,等.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻下端畸形張力平衡的重建[J].口腔醫(yī)學研究, 2011,27(3):252-254.