張 坤 杜遠(yuǎn)立

(1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

目前我國(guó)社會(huì)已進(jìn)入老齡化，膝關(guān)節(jié)疾病患者明顯增多，如何更好治療膝關(guān)節(jié)疾病，成為醫(yī)療工作者的研究重點(diǎn)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為本世紀(jì)骨科手術(shù)的重大突破之一，其目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，改善患膝功能狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量,目前已廣泛應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等的疾患，但以人工膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)置換較為普遍，人工關(guān)節(jié)的材料是多由金屬和高密度的塑膠質(zhì)材，依照人體關(guān)節(jié)的構(gòu)造，形態(tài)和功能制作而成。目前國(guó)外部分開始使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，較傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)耗時(shí)且復(fù)雜，但最大優(yōu)點(diǎn)在于截骨與假體選型上更加準(zhǔn)確[1]。如何最大限度的發(fā)揮膝關(guān)節(jié)置換的價(jià)值,除了需要精湛的手術(shù)，還依靠術(shù)后系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)鍛煉。康復(fù)鍛煉的目的在于通過(guò)患肢肌肉鍛煉，加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。通過(guò)在臨床上的觀察，發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人完全依賴手術(shù)治療，而不重視術(shù)后的功能鍛煉，特別是出院后沒(méi)有依照醫(yī)囑進(jìn)行正確有效的功能鍛煉，而導(dǎo)致遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能障礙，未能達(dá)到理想效果,甚至出現(xiàn)各種的嚴(yán)重并發(fā)癥，下面介紹就膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期的處理及功能鍛煉具體方法。

1 圍手術(shù)期的處理

1.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.1心理疏導(dǎo)及治療：需要膝關(guān)節(jié)置換的患者多為老年患者,膝關(guān)節(jié)疼痛且病程長(zhǎng),從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、沮喪、疼痛敏感等心理,在使患者了解疾病及手術(shù)原理后，針對(duì)性的給予精神安慰和心理疏導(dǎo),使患者相信醫(yī)務(wù)人員并積極主動(dòng)配合鍛煉,不斷增加功能鍛煉的經(jīng)驗(yàn)和感受,增強(qiáng)鍛煉的信心和毅力。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院工作人員對(duì)于患者的精神鼓勵(lì)及安慰，可從手術(shù)后住院平均天數(shù)由10.5天減少3.6天[2]，這說(shuō)明術(shù)前心理疏導(dǎo)及治療對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果是顯著的。對(duì)于患者心理上的治療需要貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

1.1.2術(shù)前檢查及評(píng)估：術(shù)前完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸片及膝關(guān)節(jié)X線片等檢查，并對(duì)檢查結(jié)果結(jié)合骨科理學(xué)檢查對(duì)患者作出一個(gè)整體的評(píng)估，由于行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年人，特別要注意患者慢性病(如糖尿病、高血壓等)的處理，在排除明顯手術(shù)禁忌癥后，積極準(zhǔn)備手術(shù)安排。

鑒于TKR的成本高，以及手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，理想的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題且仍然沒(méi)有得到解決[3]。為了確定病人何時(shí)為手術(shù)最佳時(shí)間，年齡、疼痛、殘疾程度等數(shù)據(jù)是至關(guān)重要的。

1.1.3術(shù)前準(zhǔn)備及鍛煉：術(shù)前準(zhǔn)備主要是指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，保持良好精神狀態(tài)，有效的術(shù)前的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(prehabilitation)不僅為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)提高耐受力，而且有助于術(shù)后恢復(fù)[4,5]，加強(qiáng)患肢膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的長(zhǎng)收縮舒張及患膝屈伸活動(dòng)，特別是股四頭肌的肌力練習(xí)[6]，早期通過(guò)主動(dòng)鍛煉促進(jìn)股四頭肌及腓腸肌的等長(zhǎng)收縮維持及增強(qiáng)肌肉力量, 防止廢用性萎縮, 從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[7]，另外注重飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，可提高手術(shù)耐受力。

1.2術(shù)后功能鍛煉方法

術(shù)后的康復(fù)鍛煉時(shí)間，從術(shù)后的當(dāng)天開始，一直持續(xù)到術(shù)后半年，一般分可為五個(gè)階段。術(shù)后膝關(guān)節(jié)傷口及早期功能鍛煉會(huì)引起疼痛，92.1%的患者則不愿進(jìn)行功能鍛煉[8]，這則需醫(yī)務(wù)人員正確耐心的心理疏導(dǎo)，防止患者因懼怕疼痛而放棄早期功能鍛煉。

1.2.1第一階段：術(shù)后0-2/3天，該階段需臥床，也可坐起來(lái)，僅進(jìn)行足的背伸鍛煉(股四頭肌收縮及脛前肌收縮帶動(dòng)的膝關(guān)節(jié)伸直及足背伸動(dòng)作，肌肉收縮緩慢且持久，時(shí)間約10秒鐘。)，一天鍛煉6-8小時(shí)，每1小時(shí)10-15分鐘左右。該階段主要是控制疼痛、腫脹、預(yù)防感染及血栓形成，促進(jìn)傷口愈合。

1.2.2第二階段：術(shù)后2/3天拔出引流管后(可下地)至術(shù)后2周拆線出院，該階段開始進(jìn)行正式的康復(fù)訓(xùn)練。1、先要坐立于床邊，無(wú)頭暈等不適時(shí)，下地扶雙拐站立，頭不暈后扶雙拐行走，患肢只允許部分負(fù)重或不負(fù)重，活動(dòng)量只限每天去衛(wèi)生間(<50米)，剩余時(shí)間不能下地行走。2、CPM機(jī)(被動(dòng)活動(dòng)器)鍛煉，以膝關(guān)節(jié)屈曲40°開始，每天膝關(guān)節(jié)屈曲度增加10°，直至120°(角度以給予患肢輕度疼痛為宜，無(wú)痛則提示未達(dá)到鍛煉效果)方可停止CPM機(jī)鍛煉方式。3、術(shù)后第2天(若術(shù)后開始服用，則會(huì)出現(xiàn)出血過(guò)多且引流量增多)開始服用預(yù)防深靜脈血栓藥物(利伐沙班)，直接因子Xa抑制劑利伐沙班已被證明比依諾肝素更有效地防止靜脈血栓栓塞[9]。該階段，患者全身情況較平穩(wěn)，關(guān)節(jié)腔引流管已拔除，傷口無(wú)滲出。康復(fù)重點(diǎn)是使膝關(guān)節(jié)R O M 達(dá)到75 °～90 °，恢復(fù)股四頭肌和腘繩肌肌力[10]。

2 出院后的功能鍛煉方法

2.1第三階段：出院到術(shù)后6周，該階段只能扶雙拐下地行走，患肢部分負(fù)重，每天的活動(dòng)量最好以去衛(wèi)生間(<50米)為限，剩余時(shí)間盡量少下地行走。鍛煉方法共5個(gè)動(dòng)作(與第二階段5個(gè)動(dòng)作一致)，前三個(gè)是練習(xí)伸直膝關(guān)節(jié)，這個(gè)最為重要；后兩個(gè)動(dòng)作時(shí)練習(xí)屈曲膝關(guān)節(jié)，也很重要。第一個(gè)動(dòng)作：床上平臥向上勾腳之腿抬高(患肢與床面的角度為30-40°)，每次持續(xù)10秒鐘(目的在于練習(xí)股四頭肌的張力及強(qiáng)度)，股四頭肌肌肉無(wú)力已被證明在TKA術(shù)后導(dǎo)致功能障礙[11]，一天一條腿共進(jìn)行100次鍛煉(若雙膝置換的患者，每條腿100次鍛煉)；第二個(gè)動(dòng)作：患者坐于床邊，雙小腿垂于床下，床邊向上勾腳抬小腿，每次持續(xù)10秒鐘，一天一條腿共進(jìn)行100次鍛煉；第三個(gè)動(dòng)作：床上壓膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直(約1/3的患者術(shù)前存在膝關(guān)節(jié)屈曲，股二頭肌攣縮，術(shù)后可能會(huì)有10-20°膝關(guān)節(jié)屈曲)，患者平臥位，足跟墊起5cm，每次用3-5公斤力量或等重量物體(重量以膝關(guān)節(jié)稍痛為宜)持續(xù)正上方垂直向下壓膝關(guān)節(jié)3-5分鐘(可逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直，將攣縮的股二頭肌及關(guān)節(jié)囊撐開)，一天一條腿共進(jìn)行10次；第四個(gè)動(dòng)作：床上抱小腿屈曲膝關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)至能耐受的最大疼痛(患者自己掌握力度，若別人幫助練習(xí)這個(gè)動(dòng)作，若把握不好力度，過(guò)于用力使膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)度，導(dǎo)致髕骨撕裂骨折)，每次持續(xù)3-5分鐘，一天一條腿共進(jìn)行10次；第五個(gè)動(dòng)作：患者坐于床邊，雙小腿垂于床下，以健側(cè)小腿足跟向后壓患肢踝部，床邊下壓小腿屈曲膝關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)至能耐受的最大疼痛，每次持續(xù)3-5分鐘，天一條腿共進(jìn)行10次。 以上5個(gè)動(dòng)作在術(shù)后3天(第二階段)就可以開始進(jìn)行鍛煉，在第二階段過(guò)程中數(shù)量及強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)具體情況逐漸增加，至出院時(shí)最好達(dá)到第三階段要求的上述強(qiáng)度及數(shù)量。該階段只能扶雙拐下地行走，患肢部分負(fù)重，每天的活動(dòng)量最好以去衛(wèi)生間為限，剩余時(shí)間盡量少下地行走。在第二、三階段鍛煉時(shí)，必然會(huì)出現(xiàn)患肢疼痛，主要為鍛煉引起的肌肉及韌帶酸痛，尤其夜間明顯，勿需過(guò)分緊張，一定要適量應(yīng)用止痛藥，建議兩種藥物聯(lián)合使用(1、消炎痛栓(吲哚美辛栓)，每晚塞肛一?；虬肓?，其作用除止痛、消炎、退熱外主要防止膝關(guān)節(jié)粘連及異位骨化；2、口服消炎鎮(zhèn)痛藥，如“西樂(lè)葆”、“扶他林”、“芬必得”、“曲馬多”等，可任選一種與“消炎痛栓”搭配使用)。

2.2第四階段：術(shù)后6周至術(shù)后3個(gè)月：鍛煉方法仍是第三階段的五個(gè)動(dòng)作，強(qiáng)度及數(shù)量亦同第三階段。該階段可以不扶拐下地行走，患肢可完全負(fù)重，注意活動(dòng)量即可。

2.3第五個(gè)階段：術(shù)后3個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月。鍛煉方法仍是第三階段的五個(gè)動(dòng)作，強(qiáng)度及數(shù)量可適當(dāng)減少，最少不低于第三、四階段的一半，目的是維持及鞏固康復(fù)效果，否則，術(shù)后6個(gè)月時(shí)康復(fù)效果會(huì)出現(xiàn)倒退。國(guó)外有文獻(xiàn)稱[12,13]，神經(jīng)肌肉電刺激增加股四頭肌肌肉力量比傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練更有效，并可以防止膝關(guān)節(jié)功能倒退，但國(guó)內(nèi)還未使用。

3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)評(píng)定方法

目前評(píng)定膝關(guān)節(jié)置換是否達(dá)到理想效果，主要通過(guò)體檢及問(wèn)卷的方法進(jìn)行評(píng)定，因?yàn)榛颊呤羌不嫉闹苯邮芎φ?，同時(shí)又是治療直接對(duì)象，患者對(duì)自己健康狀態(tài)會(huì)做出可靠的有確認(rèn)價(jià)值的判斷，所以患者主觀判斷是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)果的重要組成部分。主要的方法有Blauth人工膝關(guān)節(jié)記錄系統(tǒng)、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)臨床評(píng)估系統(tǒng)、HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(紐約外殼?？漆t(yī)院評(píng)分系統(tǒng))、膝關(guān)節(jié)功能問(wèn)卷評(píng)定系統(tǒng)、X線片評(píng)定等[10]，通過(guò)這些評(píng)定方法進(jìn)行對(duì)患者術(shù)后效果的評(píng)定，將膝關(guān)節(jié)術(shù)后效果理論化與數(shù)據(jù)化。

4 注意事項(xiàng)

糾正誤區(qū)：患者術(shù)后6周開始下地進(jìn)行行走鍛煉，并不是走得越遠(yuǎn)越好，因?yàn)榛颊呦リP(guān)節(jié)因長(zhǎng)期病廢，股四頭肌及腘繩肌的肌力都有不同程度減弱，收縮力達(dá)不到正常人水平，不能有效地固定膝關(guān)節(jié)，在行走較遠(yuǎn)時(shí)很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，加大了膝關(guān)節(jié)的磨損，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹。

術(shù)后6周時(shí)建議找術(shù)者進(jìn)行第一次復(fù)查，根據(jù)患膝的康復(fù)情況，可決定進(jìn)一步鍛煉的方法、強(qiáng)度及數(shù)量。

術(shù)后3個(gè)月必須找術(shù)者進(jìn)行復(fù)查，如功能恢復(fù)欠佳，還有機(jī)會(huì)通過(guò)手法復(fù)位等方式獲得良好的功能，否則超過(guò)4個(gè)月后就在沒(méi)有機(jī)會(huì)。

術(shù)后6個(gè)月以后，經(jīng)上述康復(fù)得到的效果會(huì)保持穩(wěn)定直到終生，因此就不需要再進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。TKA術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，可以最大限度地改善假體膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后康復(fù)活動(dòng)是否得當(dāng)，直接影響手術(shù)效果好壞![14]，在進(jìn)行康復(fù)治療的同時(shí),應(yīng)重視患者的心理治療,因心理治療在患者的康復(fù)治療中具有非常重要的作用[15]。

祝所有膝關(guān)節(jié)置換患者早日康復(fù)。

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