羅 兵，陸莉靜

(柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

約50%的甲亢患者會出現(xiàn)突眼癥狀，常伴有眼瞼退縮、眼瞼結(jié)膜充血水腫等軟組織受累以及復(fù)視、眼球活動受限等眼外肌受累癥狀，可引起暴露性角膜炎、角膜潰瘍、視力下降及視野缺損。2007年1月～2010年10月，我們對213例甲亢突眼患者采用曲安奈德聯(lián)合地塞米松球后注射，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:中度甲亢突眼患者213例(408眼)，男94例、女119例，年齡16～63歲。均有甲亢病史，臨床表現(xiàn)為上瞼退縮317眼，遲落156眼，眼瞼閉合不全339眼，眼瞼腫脹87眼，球結(jié)膜充血及水腫188眼，視力根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表＜4.8者103眼(排除眼底病變、屈光不正、屈光間質(zhì)混濁及其他影響視力的病變)，復(fù)視及眼球運動障礙319眼。眼球突出均≥17 mm，瞼裂高度均≥9 mm;CT及MRI檢查顯示眼外肌肥厚402眼。

治療及觀察方法:213例患者均行曲安奈德聯(lián)合地塞米松球后注射:根據(jù)臨床表現(xiàn)及眼眶冠狀CT顯示采用眶外上方、外下方和眶內(nèi)下方進(jìn)針，注射曲安奈德注射液20 mg+地塞米松5 mg+2%利多卡因，每次注射藥物總?cè)萘繛?.5～1 ml。根據(jù)突眼情況選擇單眼或雙眼同時注射，必要時雙眼交替注射。一般2～3周重復(fù)注射，連續(xù)5次為一療程，3個療程判定療效。觀察指標(biāo)為眼球突出度，瞼裂高度，復(fù)視及眼球運動障礙改善情況、視力變化，眼病指數(shù)(參考Donaldson等的分級評分系統(tǒng))變化，并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果:①眼球突出度:治療前后眼球突出≥17 mm者分別為408眼、166眼，減少≥2 mm 47眼，有效率71.3%。②瞼裂高度:治療前后瞼裂高度≥9 mm者分別為408眼、212眼，減少≥2 mm 137眼，有效率81.6%。③復(fù)視及眼球運動障礙改善情況:治療前眼球運動受限分319眼，治療后225眼嚴(yán)重程度降低≥1級，有效率91.6%;治療前復(fù)視319例，治療后無復(fù)視161眼，嚴(yán)重程度降低≥1級101眼，有效率81.9%。④視力:103眼視力＜4.8者經(jīng)治療后視力提高73眼。⑤眼病指數(shù):治療前后眼病指數(shù)分別為(6.25±0.56)、(2.01 ±0.37)，P ＜0.01。⑥并發(fā)癥:出現(xiàn)眶內(nèi)出血 7 例，采取措施后自行吸收。

討論:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲亢是一種細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病;甲狀腺和眼眶可能同樣是免疫系統(tǒng)病變的靶器官。甲亢突眼的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。研究顯示，甲亢患者眶周組織除淋巴細(xì)胞浸潤外，尚聚積有大量的糖胺聚糖(GAG)，GAG具有較強(qiáng)的吸水性，可吸收水分引起眼外肌間質(zhì)和眶后脂肪水腫，體積增加，導(dǎo)致眶后壓力增高;由于受眼眶容量的限制，致使眼球向前突出;眶后脂肪及眼外肌的水腫可壓迫視神經(jīng)引起視力下降、視野缺損等。GAG的積聚目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于眶周組織特異性自身免疫反應(yīng)形成的;成纖維細(xì)胞(RF)在 INF-γ、IL-1、TSH及 TSI刺激下可促進(jìn)GAG合成增加，在甲亢突眼患者眼球后結(jié)締組織和眼外肌中發(fā)現(xiàn)RF活性增強(qiáng)，并合成大量GAG。

甲亢突眼的治療原則是改善甲狀腺功能，減輕突眼保護(hù)視功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。輕度突眼一般在糾正甲狀腺功能后緩解，只需定期復(fù)診即可;對中度甲亢突眼處于活動期者，目前主要采用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療或局部放療;重度甲亢突眼需全身使用糖皮質(zhì)激素，必要時采用眼眶手術(shù)治療。糖皮質(zhì)激素可減少球后T淋巴細(xì)胞浸潤，且能抑制GAG合成并加速其吸收代謝，同時能抑制黏附分子的刺激作用，改善眶后脂肪和結(jié)締組織水腫，達(dá)到抗炎和免疫抑制的作用，但全身應(yīng)用不良反應(yīng)多。曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，與地塞米松聯(lián)合球后注射可直接作用于眶內(nèi)炎癥部位，減輕全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素帶來的不良反應(yīng)，還能延長藥物作用時間，有效抑制眶內(nèi)脂肪組織、眼外直肌、上瞼提肌等炎性細(xì)胞浸潤，降低眶內(nèi)RF的活性和GAG的產(chǎn)生，從而減輕眼球突出度，改善瞼裂高度、眼瞼退縮等眼瞼征，并能改善眼球活動度，減輕復(fù)視癥狀，亦能減輕視神經(jīng)受壓癥狀，同時減輕活動型甲亢突眼眼部刺激癥狀和眼部軟組織炎癥表現(xiàn)。本組患者治療后眼球突出度、瞼裂高度、復(fù)視及眼球運動障礙、視力及眼病指數(shù)均明顯改善，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。證實曲安奈德球聯(lián)合地塞米松球后注射治療甲亢突眼有效、安全。