閆云龍 劉 建

我院胸外科1998年1月～2010年12月，臨床診治食管、肺雙原發(fā)癌6例，均取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例患者均為男性，年齡52～68歲，平均58歲。按照Martini[1]提出的同時性和異時性多原發(fā)性癌腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時性食管、肺雙原發(fā)癌2例，異時性食管、肺雙原發(fā)癌4例。6例均因進(jìn)行性吞咽困難作為首發(fā)癥狀就診，1例合并血痰。全部經(jīng)過上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查，診斷為食管癌，其中胸中段癌3例，胸下段癌3例。2例同時性雙原發(fā)癌患者，術(shù)前胸部X-線和CT檢查，合并左肺上葉中心型肺癌與右肺上葉周圍型肺癌各1例。4例異時性雙原發(fā)癌患者，食管癌切除術(shù)后2～5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺部第二原發(fā)癌，右肺下葉中心型肺癌2例，右肺上葉周圍型肺癌1例，左肺下葉周圍型肺癌1例。6例患者術(shù)前常規(guī)行顱腦CT、腹部B超、ECT骨掃描等檢查，均未見異常。

1.2 治療方法

6例均行手術(shù)治療，其中2例食管、肺同時性雙原發(fā)癌患者行同期食管癌、肺癌聯(lián)合切除術(shù)。其中1例合并左肺上葉中心型肺癌者，手術(shù)經(jīng)左側(cè)第5肋間開胸，探查食管癌位于食管下段，長約6 cm，累及肌層；左肺上葉腫塊直徑4 cm。先切除左肺上葉，再切除食管腫瘤，行弓上食管胃吻合術(shù)。另1例合并右肺上葉周圍型肺癌者，手術(shù)經(jīng)右側(cè)第5肋間開胸，探查食管癌位于中段，長約5 cm，累及肌層，無明顯外侵；右肺上葉腫塊直徑約2.5 cm。先切除右肺上葉，再切除食管腫瘤，行右胸頂胃食管吻合術(shù)。4例異時性食管、肺雙原發(fā)癌患者，常規(guī)方法分期行食管癌、肺癌切除術(shù)。術(shù)后病理：食管腫瘤均為鱗癌，肺部腫塊4例為腺癌，2例為鱗癌，進(jìn)一步免疫組化檢查，證實為原發(fā)病變。術(shù)后患者均輔助放療及化療，治愈出院。

2 結(jié)果

隨訪：1年4個月死亡1例，2年6個月死亡1例，4例現(xiàn)仍存活，其中3例已生存3年，1例生存5年。

3 討論

同一患者單個或多個器官同時或先后發(fā)生2個或2個以上的原發(fā)惡性腫瘤，稱為多原發(fā)癌。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：每一病灶均需證實為惡性腫瘤；每一腫瘤應(yīng)當(dāng)各具獨特的病理學(xué)形態(tài)；必須排除腫瘤間的轉(zhuǎn)移；每個腫瘤必須獨立存在。本組5例術(shù)后病理檢查證實，食管癌、肺癌分別具有各自獨立的病理學(xué)征象，免疫組化的結(jié)果證實兩者為不同的組織來源，無相互轉(zhuǎn)移的可能，故診斷為食管、肺雙原發(fā)癌。

文獻(xiàn)報道[2]多原發(fā)癌的發(fā)病率占惡性腫瘤患者總數(shù)的0.4％～10.7％，在不同的器官發(fā)生多原發(fā)癌的機(jī)制尚不清楚,可能與個體素質(zhì)或與個體抗腫瘤免疫監(jiān)測功能的缺陷有關(guān)。食管、肺雙原發(fā)癌較為少見，近年來也鮮有報道[3,4]。因為肺部是晚期食管癌常見的轉(zhuǎn)移器官，但肺癌轉(zhuǎn)移到食管則極為罕見，所以食管癌同時伴有肺部腫塊時，臨床上通常把肺部腫塊認(rèn)為是食管癌的轉(zhuǎn)移灶，而歸于晚期食管癌，這在相當(dāng)程度上影響了臨床醫(yī)師對它的治療。我們認(rèn)為術(shù)前發(fā)現(xiàn)食管癌伴有肺部腫塊時，或食管癌術(shù)后又發(fā)現(xiàn)肺部腫塊時，不能輕易斷定為腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)積極作相關(guān)檢查，盡可能明確病理診斷，為選擇適當(dāng)?shù)闹委熖峁﹨⒖肌４_實不能獲得病理診斷，若排除其他器官的轉(zhuǎn)移，應(yīng)爭取作手術(shù)探查，術(shù)中通過快速冰凍病理切片明確病理類型，采取相應(yīng)的手術(shù)方式。本組雖病例較少，但治療結(jié)果表明，原發(fā)癌的預(yù)后優(yōu)于轉(zhuǎn)移癌，若無禁忌，應(yīng)爭取分別作根治性切除。

對于同時性食管、肺雙原發(fā)癌的手術(shù)治療，由于食管癌手術(shù)左右開胸均可，所以我們認(rèn)為應(yīng)選擇肺癌側(cè)開胸，1個切口內(nèi)同時完成2個癌腫的切除。本組2例同時性食管、肺雙原發(fā)癌患者既是如此開胸，手術(shù)在一個切口內(nèi)進(jìn)行，非常方便。同期手術(shù)可以避免分期手術(shù)的如下不足：①可能導(dǎo)致第二原發(fā)癌的迅速生長或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而失去手術(shù)根治機(jī)會；②開胸術(shù)后的胸腔粘連導(dǎo)致第二次手術(shù)分離困難，增加手術(shù)風(fēng)險，增加患者心理負(fù)擔(dān)。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，所以術(shù)前應(yīng)對患者的心肺功能進(jìn)行充分評估。影響呼吸功能的因素主要有手術(shù)對胸壁、膈肌的損傷造成呼吸運動減弱；術(shù)中肺及胸壁肌肉損傷及術(shù)后呼吸道分泌物增多，咳嗽無力，呼吸道阻力增高；切除肺組織及胸胃對肺的壓迫減少了肺容量，加之由于食管癌長期的進(jìn)食受限導(dǎo)致營養(yǎng)不良及免疫力低下，也影響術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。術(shù)前要積極控制呼吸道感染，糾正低氧血癥，霧化吸入清潔呼吸道。術(shù)中應(yīng)采用雙腔麻醉插管，以減少對肺的擠壓；對于術(shù)后咳嗽排痰差有肺不張者，應(yīng)用纖支鏡吸痰是有效方法。對于術(shù)后營養(yǎng)支持，本組6例均術(shù)后2～3天開始通過空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，減少液體輸入量，同時還應(yīng)保持胃管和胸腔引流管的通暢，防止胸胃擴(kuò)張及促使肺復(fù)張。對于異時性食管、肺雙原發(fā)癌患者，若肺癌發(fā)生在食管癌手術(shù)側(cè)，既要注意胸腔內(nèi)粘連帶來的手術(shù)風(fēng)險，還要注意胸腔胃及其血運的保護(hù)。

有關(guān)食管、肺雙原發(fā)癌的輔助治療，本組6例均術(shù)后紫杉醇聯(lián)合順鉑等方案輔助化療，該方案對食管癌、肺癌都有較好療效[5,6]。2例縱隔淋巴結(jié)陽性，術(shù)后行輔助放療。綜合治療對于食管、肺雙原發(fā)癌可能有延長生存的意義。

[1]Martini N，Melamed MR.Multiple primary lung cancers〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1975，70:606.

[2]付桂林.多原發(fā)癌〔J〕.國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊，1983，10(2)：88.

[3]陳詩奉，江躍全.肺食管雙重原發(fā)癌13例診治體會〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(5)：576.

[4]鄭立軍，郭永祝，李海濤，等.食管肺雙原發(fā)癌及食管癌肺侵犯同期手術(shù)5例報告〔J〕.實用癌癥雜志，2006，21(4)：420.

[5]喻 杰，汪步海，張西志，等.紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑或順鉑治療晚期食管癌的臨床觀察〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2010，17(9)：693.

[6]阮新建，季錫清，劉 暢，等.紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(3)：292.