張景僚，張自然，袁偉宏，趙愛萍，袁國棟，劉世敬

拇指在全手功能中占40%，其缺失勢必嚴(yán)重影響到手的功能。在手外傷中應(yīng)全力修復(fù)、恢復(fù)拇指功能。拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷，往往導(dǎo)致肌腱血管神經(jīng)從近端或遠(yuǎn)端抽出，以及皮膚軟組織缺損，無法原位對合修復(fù)，治療比較棘手。筆者所在科從2007-08～2010-07共收治拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷20例，采用肌腱神經(jīng)血管移植替代方法，一期再植成活，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例。男15例，女5例；年齡23～46歲，平均35.8歲。右拇指12例，左拇指8例，均為單手；繩索絞傷7例，機器卷入撕脫13例。缺血時間3～9 h，平均5.6 h。離斷平面：指間關(guān)節(jié)4例，拇指近節(jié)9例，掌指關(guān)節(jié)7例。拇長屈肌腱全部從近端肌腹部抽出，拇伸肌腱從近端肌腹抽出15例，從肌腱止點或附近處斷裂5例，后者均為指間關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫離斷；指動脈、指神經(jīng)自近端抽出2～6 cm者15例，且呈鼠尾狀；指背靜脈自近端撕脫缺損9例，指背皮膚軟組織伴靜脈缺損2例，斷面軟組織挫傷嚴(yán)重，部分患者伴有近端或遠(yuǎn)端皮膚裂傷。

1.2 手術(shù)方法 徹底清創(chuàng)，修剪挫滅失活的皮膚軟組織。骨、關(guān)節(jié)處理：指間關(guān)節(jié)離斷者由于皮膚軟組織挫滅嚴(yán)重，經(jīng)清創(chuàng)后由于缺損較多，需清除兩端關(guān)節(jié)面，克氏針貫穿關(guān)節(jié)融合于功能位；近節(jié)指骨平面離斷，保留關(guān)節(jié)短縮骨骼，固定骨折；掌指關(guān)節(jié)處離斷，盡可能保留關(guān)節(jié)，無法保留者在功能位融合固定。肌腱處理：取示指固有伸肌腱、環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指伸屈肌腱。動脈神經(jīng)修復(fù)：根據(jù)拇指尺側(cè)動脈缺損的平面及血管口徑，在中指合適平面切取其尺側(cè)固有動脈，并連同其尺側(cè)固有神經(jīng)一起轉(zhuǎn)位修復(fù)。靜脈的修復(fù)：指背靜脈可直接斷端吻合行端端吻合修復(fù)，近端靜脈缺損者則采用示指背靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)三抗治療，室內(nèi)溫度25℃，局部烤燈保溫，石膏托制動2周，3～4周拔除克氏針進行患指功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后20例全部成活。其中1例48 h內(nèi)出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)局部應(yīng)用罌粟堿解除痙攣；3例48 h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象，2例局部形成血腫壓迫血管，經(jīng)拆除局部縫線，清除血腫，痙攣解除，1例吻合口血管內(nèi)血栓形成，急診探查，清除血栓，發(fā)現(xiàn)該段靜脈有損傷，遂截除該段靜脈，采用腕部等直徑的靜脈倒置后行靜脈移植。再植成活拇指隨訪6～24個月，平均16個月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)17例，良2例，差1例，環(huán)指、示指未受到明顯影響。

3 討 論

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷傷情復(fù)雜，斷指常在拇指的掌指關(guān)節(jié)處撕脫離斷，皮膚在掌指關(guān)節(jié)近端環(huán)形撕脫，拇指的拇長屈、伸肌常在肌腱、肌腹交界處撕脫，由于靜脈壁較脆弱，多在皮膚邊緣處撕裂，固有動脈及神經(jīng)走行在皮系韌帶夾層內(nèi)，動脈抗拉力比靜脈強而較神經(jīng)差，因此動脈常在斷面近端抽出一段后才發(fā)生斷裂，少數(shù)從遠(yuǎn)端抽出，固有神經(jīng)常呈鼠尾狀撕脫，因此曾被作為再植禁忌證[2，3]。1979年P(guān)ho等[4]首先報道了拇指撕脫性斷指再植方法，1982年程國良等[5]對此做了改進，用示指橈側(cè)指動脈、尺側(cè)指固有神經(jīng)及背側(cè)指靜脈轉(zhuǎn)位代替拇指的血管神經(jīng)，并以示指固有伸肌、環(huán)指屈指淺肌移位代替拇長伸肌和拇長屈肌，取得了良好效果。因此，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷，只要有條件，應(yīng)盡一切可能進行再植，必要時采用適當(dāng)方法進行拇指再造。

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植時肌腱處理術(shù)式比較定型，即取示指固有伸肌腱、環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長伸肌腱、拇長屈肌腱。本組20例的動脈神經(jīng)修復(fù)：根據(jù)拇指尺側(cè)動脈缺損的平面及血管口徑，在中指合適平面切取其尺側(cè)固有動脈，并連同其尺側(cè)固有神經(jīng)一起轉(zhuǎn)位修復(fù)。這種方法可實現(xiàn)在一個切口內(nèi)同時解決動脈的血供問題及神經(jīng)支配問題，供血來源可靠，不用考慮原拇指尺側(cè)近端動脈損傷與否。靜脈的修復(fù)：指背靜脈可直接斷端吻合的即行端端吻合修復(fù)，近端靜脈缺損者則采用示指背靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)，原則上應(yīng)盡可能多的吻合血管，保證靜脈血的回流，防止發(fā)生靜脈危象及栓塞。但具體手術(shù)方法應(yīng)結(jié)合每例患者的具體傷情，采用合適的動靜脈及神經(jīng)進行修復(fù)，以提高成活率及滿意的功能。

術(shù)后應(yīng)絕對臥床1周，維持室溫約25℃，烤燈局部照射保暖，室內(nèi)禁煙，常規(guī)“三抗”治療，密切觀察患指血運，及時處理血管危象。盡早功能鍛煉[6]，獲得滿意的臨床效果。

[1]潘達德，顧玉東，侍 德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，13(3):4.

[2]程國良，潘達德，曲志勇，等.斷指再植十年回顧[J].中華顯微外科雜志，1989，12(4):192-193.

[3]王 斌，張志剛，李康華，等.中指尺掌側(cè)動脈轉(zhuǎn)位在拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植中的應(yīng)用[J]．中華顯微外科雜志，2005，28(4):360.

[4]Pho RW，Chacha PB，Yeo KQ.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb[J].Plast Reconstr Surg，1979，64(3):330.

[5]程國良，潘達德，曲志勇，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的再植(附12例報告)[J].中華手外科雜志，1982，20(12):712.

[6]徐立錄，曹衛(wèi)權(quán)，王貴清，等.全程康復(fù)治療斷腕斷掌再植與手功能康復(fù)[J]. 中華顯微外科雜志，2005，28(4)：361.