魏婷婷，孫瑞芳，魯巧麗

外周靜脈輸液是臨床治療和急救用藥及供給營養(yǎng)的重要途徑。老年患者血管條件及心理承受能力差，尤其在應(yīng)用高滲溶液時，易造成血管痙攣、靜脈炎和滲出等，重者有局部皮膚變色或壞死等情況。筆者所在科采用外周靜脈輸入高滲溶液50例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2009-03～2011-03筆者所在科進行外周靜脈應(yīng)用胺碘酮治療的老年患者50例。男22例，女28例；年齡60～80歲。均患有兩種以上疾病，其中急性心肌梗塞患者40例（80%），合并糖尿病患者10例（20%）?；颊呔鶓?yīng)用過胺碘酮治療，輸注時間平均為3～7 d。

2 護 理

2.1 護理評估 老年患者患有多種慢性病，伴有神經(jīng)血管病變，血管彈性差，末梢循環(huán)欠佳，皮膚完整性受損?；颊哒J知程度不同，常感到孤獨、焦慮、抑郁、煩躁、悲觀、情緒緊張、恐懼，有的存在意識與精神障礙。糖尿病合并心肌梗塞患者存在營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力，有皮膚完整性受損的危險和感染的危險。老年患者血管條件差，末梢循環(huán)差，輸液過程中疼痛、痙攣、滲出、輸液不暢等發(fā)生率高。

2.2 心理護理 首先創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，認真做好入院宣教，詳細了解患者的心理特征及存在的問題。適當運用觸摸技巧使患者放松，或用肢體語言促進溝通，采取請家屬共同參與的方法，及時給予患者心理安慰和心理支持，針對老年患者不同的心理問題及對相關(guān)知識的認知程度，進行有效的健康教育和心理疏導(dǎo)，不斷提高認知功能，使其獲得安全感、滿足感，盡早解除患者緊張、焦慮、恐懼、悲觀情緒。

2.3 選擇血管 認真觀察血管條件，嚴格判定靜脈炎和血管損傷征象，根據(jù)應(yīng)用的藥物種類、時間，對選擇血管、穿刺部位、進針角度、次數(shù)進行全面的計劃、評估，再進行輸液治療。對于應(yīng)用高滲藥物胺碘酮選擇直徑≥3.0 mm血管，觀察穿刺部位無硬結(jié)、腫脹、靜脈瓣。血管選擇，原則上由遠及近，避免選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、感染的靜脈，下肢不作為常規(guī)穿刺的血管選擇。對于糖尿病患者不采用下肢遠端靜脈穿刺，對每條血管在一個位置最多穿刺不超過3次。

2.4 方法與技巧 應(yīng)用胺碘酮時建議單獨開放一條靜脈通路，使用注射泵注入胺碘酮同時滴注5%葡萄糖或生理鹽水，在保證準確的速度和劑量外，也緩沖了高濃度胺碘酮對局部血管的刺激。非糖尿病患者采取淺靜脈留置針的方法。按靜脈操作方法穿刺成功，確保輸液無外滲。在靜脈留置針留置時間與靜脈炎相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，留置時間3 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率最低，隨著留置時間的延長，靜脈炎發(fā)生率增高，建議常規(guī)留置時間定為3 d較為合適，既可保證患者的舒適與安全，又能最大限度地發(fā)揮留置針的優(yōu)點。合并糖尿病的患者不主張應(yīng)用留置針輸注胺碘酮，因此觀察更要細心，以減少發(fā)生靜脈炎的現(xiàn)象，建議更換1次/24 h。護理干預(yù)措施：在穿刺點上方2 cm處外敷浸有高滲糖、利多卡因、地塞米松和25%硫酸鎂（各1支）混和液的5 cm×12 cm三層濕紗布，以不滴水為宜，外面用保鮮膜覆蓋其上，以保持濕潤，更換紗布1次/6 h，泵入完畢后2 h停止?jié)穹蟆?5%硫酸鎂、高滲糖、利多卡因、地塞米松聯(lián)合持續(xù)濕敷，有效預(yù)防靜脈炎的機制。硫酸鎂濕敷預(yù)防靜脈炎，主要能直接經(jīng)皮膚吸收至皮下，使血管平滑肌松弛，解除血管痙攣，擴張毛細血管，改善微循環(huán)，減輕疼痛，解除局部炎癥；高滲葡萄糖為一種脫水藥物，外敷后造成高滲環(huán)境，能使機體局部細胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時能形成保護膜,能改善局部血液循環(huán)；利多卡因是常用于局麻的藥物，穿透性好、性質(zhì)穩(wěn)定，能阻斷注射局部對神經(jīng)反射的不良刺激，阻斷血管內(nèi)膜的刺激傳導(dǎo)，降低血管脆性，從而減輕血管壁損傷，減輕疼痛；地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗感染、抗過敏、抗中毒作用，對藥物、化學(xué)、機械等因素引起的炎癥反應(yīng)有很好的抑制作用，能減輕炎癥的滲出、水腫，改善毛細血管的通透性，從而減輕炎癥反應(yīng)。因而高滲糖、利多卡因、地塞米松和25%硫酸鎂聯(lián)合持續(xù)濕敷，通過滲入皮下組織可預(yù)防胺碘酮所致的靜脈損傷。此方法在使用過程中未發(fā)現(xiàn)全身及局部有不良反應(yīng)，且操作簡單，價格低廉，療效顯著，保證了患者的用藥安全，減輕了患者的痛苦。

2.5 輸液護理 輸液前護士必須熟悉胺碘酮的性能和使用方法，掌握藥物有關(guān)的藥理作用，不良反應(yīng)及監(jiān)測指標的知識，了解藥物用量的換算、劑量和對老年患者用藥劑量的限制，嚴格控制輸注速度。對穿刺部位穿刺前局部按摩，輸液前30 min用熱水袋熱敷局部血管，或用50%硫酸鎂濕熱敷，以利血管充盈，減少血管痙攣。在輸液過程中隨時巡視，及時發(fā)現(xiàn)輸液不暢或不通，沿靜脈有無條索狀改變或血管變粗、硬結(jié)現(xiàn)象，穿刺點周圍有無皮膚發(fā)紅、發(fā)麻、疼痛、腫脹等癥狀，按不同程度分為輕度刺激癥、中度刺激癥、重度刺激癥。靜脈炎判斷標準依據(jù)美國靜脈輸液護理學(xué)會所規(guī)定指標[1]。護理時要做到重點巡視，嚴格觀察，認真準確填寫輸液卡，特別注意病情危重患者在輸液時有增加血栓性靜脈炎的危險，稍有不慎，后果嚴重。輸液結(jié)束后用20 ml左右生理鹽水推注再拔針，能通過液體沖洗帶走殘留于血管壁上的藥物,減少對局部血管及組織的刺激，預(yù)防靜脈炎[2]。拔針后按壓時間要足夠，抬高肢體40～60 min，以促進血液循環(huán)，同時減輕因輸液時間過長引起的不適。建議應(yīng)用過胺碘酮的外周靜脈盡量不再輸入其它藥物。

對應(yīng)用留置針患者有計劃的保護和合理使用靜脈，要嚴格判定血管條件，操作時動作要輕、柔、快、準。在留置過程中應(yīng)對穿刺點進行密切觀察，保持粘貼保護膜清潔干燥，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常反應(yīng)，及時拔管，并給予局部熱敷等。在外周靜脈留置針輸液應(yīng)用“三消法”消毒皮膚，即穿刺前消毒、穿刺后消毒、拔針前消毒，可降低靜脈炎發(fā)生率。建議消毒穿刺點2次/d，最佳更換粘貼膜的時間為2次/周，如有粘貼膜脫落現(xiàn)象及時更換。

2.6 護理評價 患者的心理狀況、營養(yǎng)狀況、家庭狀況評估，采用護、患、家屬共同參與的形式效果最佳。對可能有危險的因素做到早預(yù)防、早處理、多觀察、多評估。記錄要及時、準確、詳實、系統(tǒng)。本組患者中發(fā)生輕度刺激征12例（2.4%），中度刺激征5例（1%），未發(fā)生重度刺激癥，未發(fā)生局部壞死。外周靜脈損傷有輕度刺激癥者多為心肌梗塞合并并發(fā)癥者，有中度刺激癥者為心肌梗塞合并糖尿病者。對危重患者采用預(yù)防護理干預(yù)措施，能防止靜脈炎和局部壞死的發(fā)生，同時能減輕局部疼痛、血管痙攣、損傷、水腫、滲出等癥狀。

3 體 會

老年患者因患病時間長，活動量減少，血流速度慢，機體抵抗力下降。尤其糖尿病患者，由于代謝紊亂導(dǎo)致外周血管病變以至血管缺血，感覺、運動神經(jīng)障礙，容易發(fā)生局部感染、壞死、靜脈炎、血栓形成。當輸入高滲藥液時，或使用留置針血管直徑≤3.0 mm時，管腔越小，留置針與血管壁機械磨擦機會就越多，會加重對血管內(nèi)膜的刺激。此外，老年患者血管受生理病理改變的內(nèi)因影響及外因作用，血管越細，管壁越薄，受損傷時自我修復(fù)能力越差，靜脈炎發(fā)生率也越高。

總之，對老年患者經(jīng)外周靜脈應(yīng)用胺碘酮治療時，應(yīng)特別注意到老年患者血管彈性差，脆性大，對機械損傷和抗化學(xué)性能力下降，產(chǎn)生靜脈損傷的并發(fā)癥多。因此一定要嚴密觀察全身狀況、血管條件、心理特征，并根據(jù)病情采取系統(tǒng)有效的護理措施，認真做好血管保護。同時建立良好的護患關(guān)系，用愛心和過硬的技術(shù)為患者提供最好的治療和護理，防止各種輸液并發(fā)癥，是提高搶救成功率和治愈例的保證。

[1]辛燕飛，王麗萍，辛秀娥.山莨菪堿減輕甘露醇對外周靜脈損傷的研究[J]. 中華護理雜志，2002，37（10）：370.

[2]樊君娜，孔令雪，管勝華.靜脈注射胺碘酮不良反應(yīng)的預(yù)見性護理[J]. 護理研究，2009，23(11B):2963-2964.