周榮真，張倚良

護(hù)理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護(hù)士對(duì)患者病情觀察的記錄過程，也體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和管理水平。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用總結(jié)如下。

1 護(hù)理電子病歷的設(shè)計(jì)

1.1 數(shù)據(jù)錄入

1.1.1 護(hù)理病情 在該模塊中，護(hù)士可以在病歷記錄框中書寫病情，并根據(jù)需要選擇該段文字的類型是一般病情還是首次護(hù)理記錄、術(shù)后首次護(hù)理記錄等。另外，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)還支持模板調(diào)用功能。護(hù)士可以制作各類護(hù)理病歷模板，在實(shí)際書寫過程中只要調(diào)用這些模板，根據(jù)實(shí)際稍加改動(dòng)，就可以在很短的時(shí)間內(nèi)完成一大段護(hù)理病歷的書寫，節(jié)約了時(shí)間。

1.1.2 監(jiān)護(hù)體征 該模塊主要是錄入血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、體重、瞳孔狀況、飲食、血糖、尿糖等各類護(hù)理信息。該錄入模塊采用表格形式，護(hù)士錄入時(shí)只要在相應(yīng)的方格中錄人數(shù)據(jù)或文字即可。該模塊也同樣可以調(diào)用制作好的模板以節(jié)約錄入時(shí)間。

1.1.3 兩便及液體出入量 該模塊主要是 錄入尿量、便量、各類引流液、滲出液、溫開水、米糊、牛奶等各類出入液量。護(hù)士可以根據(jù)需要增加新的出入量名稱，該模塊還自動(dòng)計(jì)算患者出入量的功能，減少了護(hù)士手工計(jì)算出入量的工作量，同時(shí)也提高了準(zhǔn)確性。

1.1.4 用藥醫(yī)囑與執(zhí)行 在護(hù)理病歷，特別是危重患者的護(hù)理病歷中，還需要記錄患者注射或靜脈滴注各類藥物的時(shí)間和數(shù)量的信息。在該模塊中，可以自動(dòng)提取患者所需要注射或靜脈滴注的藥物的醫(yī)囑，然后護(hù)士只需要錄入執(zhí)行的時(shí)間點(diǎn)和注射量及方法即可，不需要抄寫醫(yī)囑藥品名稱。

1.2 數(shù)據(jù)存儲(chǔ) 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)主要是通過3類表空間來實(shí)現(xiàn)的[1]，一類是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表，用來存儲(chǔ)護(hù)理病情記錄、液體出入量、監(jiān)護(hù)體征等信息；一類是中間處理表，用來存儲(chǔ)各類修正記錄及護(hù)理日志；最后一類是字典表，用來存儲(chǔ)各類數(shù)據(jù)字典及護(hù)理病歷模板。系統(tǒng)根據(jù)程序指令在數(shù)據(jù)庫不同的表空間中對(duì)各類數(shù)據(jù)分別進(jìn)行調(diào)用。

1.3 護(hù)理表格式病歷的生成 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)就是將存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫中的患者各類護(hù)理信息經(jīng)過一系列的整理和調(diào)用后，在計(jì)算機(jī)中自動(dòng)繪制出護(hù)理病歷來[2]。護(hù)士只需要在錄人界面中錄入好數(shù)據(jù)，然后選擇所需要的表單，系統(tǒng)就可以將患者的各類信息自動(dòng)填到表單相應(yīng)的位置，打印出來就形成了護(hù)理病歷。護(hù)士可以選擇一次性打印，也可以續(xù)打，操作方便自如。

1.4 無線護(hù)士工作站 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)支持無線護(hù)士工作站（PDA）在床旁直接采集患者的各項(xiàng)生命體征，并自動(dòng)生成到各自的護(hù)理文書中去，實(shí)現(xiàn)了臨床數(shù)據(jù)在哪里發(fā)生就在哪里錄入的目標(biāo)，減少臨床工作對(duì)紙張的依賴，提高護(hù)士的工作效率，避免了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄過程中差錯(cuò)的產(chǎn)生。

1.5 其它輔助功能 護(hù)理電子病歷除了提供全面的護(hù)理文書的處理，還提供了其他輔助功能，極大地方便了護(hù)士的工作。如各種登記表的自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和生成；按照值班內(nèi)容自動(dòng)排序生成護(hù)士的排班表；交接班記錄中動(dòng)態(tài)信息自動(dòng)生成，特殊交班和需做事項(xiàng)簡(jiǎn)單明了，明確了交接班護(hù)士的工作和責(zé)任。

2 護(hù)理電子病歷的應(yīng)用

2.1 完善醫(yī)囑處理流程 系統(tǒng)提供了新醫(yī)囑提醒的功能，即醫(yī)師下達(dá)一個(gè)新的醫(yī)囑之后，在護(hù)士工作站就會(huì)出現(xiàn)一條提醒，并且該醫(yī)囑提醒在護(hù)士確認(rèn)之前會(huì)每隔10 s重復(fù)1次，直至護(hù)士確認(rèn)為止。這樣護(hù)士就能及時(shí)的對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理操作，避免遺漏或延誤醫(yī)囑的執(zhí)行。對(duì)于醫(yī)師下達(dá)的新醫(yī)囑，系統(tǒng)提供醫(yī)囑校對(duì)功能，提醒護(hù)士采取相應(yīng)措施。校對(duì)完成的醫(yī)囑由護(hù)士選擇要執(zhí)行的醫(yī)囑，點(diǎn)擊“執(zhí)行”按鈕，則該護(hù)士所選擇的醫(yī)囑就自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)費(fèi)，并生成相應(yīng)的醫(yī)囑單、執(zhí)行單。

2.2 嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)控方案 質(zhì)量控制是護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)必要組成部分，筆者所在醫(yī)院護(hù)理電子病歷通過三級(jí)質(zhì)量控制系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用，不僅保證了護(hù)理病歷質(zhì)量，同時(shí)帶來了整體護(hù)理質(zhì)量的提高。護(hù)理電子病歷從事前提醒、事中監(jiān)督與事后考評(píng)三方面實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量控制。事前提醒功能由護(hù)理電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)完成，可以直接體現(xiàn)在護(hù)士站的工作平臺(tái)上，護(hù)士在[系統(tǒng)提醒]中可以查看當(dāng)班須完成和未完成的工作明細(xì)；事中監(jiān)督功能通過病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控，使病歷質(zhì)量管理更方便 ，更有效；事后考評(píng)從患者入院便開始進(jìn)行，通過系統(tǒng)監(jiān)控、病歷查閱和 自動(dòng)評(píng)分來施行動(dòng)態(tài)管理，大大提升了病歷質(zhì)量考核層次。

2.3 提高護(hù)理病歷的質(zhì)量 目前，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在臨床應(yīng)用。該系統(tǒng)存儲(chǔ)有大量信息，護(hù)士可以通過模塊選擇確認(rèn)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，護(hù)士工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。同時(shí)，表單化的設(shè)計(jì)使輸出的病歷內(nèi)容清晰、整潔，避免書寫時(shí)常出現(xiàn)的字跡不整、涂改較多、格式不一與內(nèi)容不全等問題，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量。

2．4 提高護(hù)理工作效率 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)嵌套于護(hù)士站程序中，用戶只要登錄護(hù)士站，點(diǎn)擊相應(yīng)的菜單，就可以打開電子病歷的錄入界面。在這個(gè)界面中，用戶可以根據(jù)實(shí)際需要錄入或修改數(shù)據(jù)，程序根據(jù)用戶錄入的數(shù)據(jù)自動(dòng)生成護(hù)理病歷，用戶只需打印出來即可，改變了以往手工書寫護(hù)理病歷的工作方法，節(jié)省了護(hù)士處理病歷的時(shí)間。護(hù)理電子病歷的應(yīng)用，使護(hù)士能將更多的時(shí)間用于落實(shí)護(hù)理措施，使患者得到更好的護(hù)理，真正做到了“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”。

2．5 方便數(shù)據(jù)共享功能 護(hù)理電子病歷和醫(yī)師的電子病歷同時(shí)上線，并和醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進(jìn)行了有效整合，各工作站分工明確，相互配合。護(hù)士工作站可以查看全部醫(yī)師的病歷，各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等，實(shí)時(shí)了解醫(yī)護(hù)之間的記錄情況，減少醫(yī)護(hù)誤差，避免了重復(fù)的工作。

3 討 論

隨著醫(yī)院病房、床位等硬件設(shè)施規(guī)模的不斷擴(kuò)大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基本保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的不斷完善，住院患者數(shù)量上升明顯，護(hù)士的工作量不斷增加?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，患者有權(quán)復(fù)印其住院病歷及所有與護(hù)理相關(guān)的記錄，這些資料同時(shí)也作為醫(yī)療事故處理取證的重要依據(jù)；醫(yī)療、護(hù)理過錯(cuò)實(shí)行“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”制度，對(duì)護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量提出了更高的要求。以往的護(hù)理病歷都是手工書寫，不僅加大護(hù)士的工作強(qiáng)度，準(zhǔn)確性也得不到保障。紙質(zhì)護(hù)理病歷的質(zhì)量控制，在歸檔前由質(zhì)控人員通過人工抽查完成，隨機(jī)性較大，不能保證護(hù)理病歷質(zhì)量。歸檔后由病案室進(jìn)行病歷的審核，任務(wù)繁重，效率不高。手工護(hù)理數(shù)據(jù)無法進(jìn)入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，不能實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理信息的自動(dòng)化管理和共享利用，大量護(hù)理病歷數(shù)據(jù)作為醫(yī)院寶貴的資源難以用于統(tǒng)計(jì)、科研和檢索。設(shè)計(jì)和應(yīng)用護(hù)理電子病歷，是提高醫(yī)院護(hù)理管理水平和工作效率的客觀要求。

護(hù)理電子病歷的使用，極大地提高了護(hù)理文書處理和日常護(hù)理工作效率，為護(hù)士更好的了解患者病情、提供全方位治療、康復(fù)保健服務(wù)提供了有力保障。與以往的手寫病歷相比，使用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)克服了以往病歷字跡不清、書寫潦草、留有刮痕、頁面不整潔、紙張整理凌亂等弊端，通過制作統(tǒng)一模板，規(guī)定書寫項(xiàng)目、內(nèi)容、時(shí)間、?？朴^察重點(diǎn)等內(nèi)容。護(hù)理電子病歷系統(tǒng)簡(jiǎn)單易學(xué)，護(hù)士短期內(nèi)即可熟練掌握常見病種的觀察護(hù)理要點(diǎn)。它較好的解決了年輕護(hù)士知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，難以把握護(hù)理要點(diǎn)、文書書寫不夠標(biāo)準(zhǔn)等問題，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理病歷整體美觀、操作簡(jiǎn)便、質(zhì)量較高的目標(biāo)。通過護(hù)理電子病歷的三級(jí)監(jiān)控體系的構(gòu)建和應(yīng)用，變傳統(tǒng)的終末、事后的護(hù)理質(zhì)控為全程實(shí)時(shí)的護(hù)理質(zhì)量控制。病歷質(zhì)量的考評(píng)從患者入院就納入護(hù)士工作站和護(hù)理部工作站動(dòng)態(tài)管理，由計(jì)算機(jī)對(duì)每份病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)均可隨時(shí)對(duì)患者的整份護(hù)理病歷進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)反饋，臨床護(hù)理得以及時(shí)修正，改變護(hù)理工作的舊有思維，優(yōu)化護(hù)理工作流程，確保了臨床護(hù)理安全。

[1]滕永昌.Oracle數(shù)據(jù)庫管理使用大使[M].北京：清華大學(xué)出版社，2004，3：607.

[2]劉長(zhǎng)興.字符集不同的Oracle數(shù)據(jù)庫間交換數(shù)據(jù)的解決方法[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2009，24(6)：35.