山東省東明縣人民醫(yī)院（274500）海風(fēng)森

膽瘺是膽道手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生于膽囊切除72小時(shí)以后的膽瘺稱為遲發(fā)性膽瘺。近10年山東省東明縣人民醫(yī)院發(fā)生遲發(fā)性膽瘺11例，占全部32例膽道手術(shù)后膽瘺的34.3%，但因腹腔引流管多已拔出，膽瘺隱匿易被忽視，可能造成嚴(yán)重后果。現(xiàn)就本院發(fā)生遲發(fā)性膽瘺病例報(bào)告如下：

1 臨床資料

山東省東明縣人民醫(yī)院2000年6月～2010年8月共發(fā)生遲發(fā)性膽瘺11例，其中，男7例，女4例；年齡37～72歲，慢性膽囊炎合并結(jié)石3例，膽囊萎縮合并結(jié)石2例，急性膽囊炎合并結(jié)石3例，Mirizzi綜合征I型1例，膽囊癌2例均合并結(jié)石。其中4例行腹腔鏡膽囊切除（LC），5例開腹膽囊切除（OC），膽囊癌1例行OC，術(shù)后病理證實(shí)為腺癌；另1例術(shù)中冰凍切片提示膽囊腺癌，行膽囊切除、肝楔形切除、肝十二指腸韌帶淋巴清掃。本組10例肝下引流管放置時(shí)間48～72小時(shí)，1例因肝下引流液較多，尚未拔管，于第4天發(fā)現(xiàn)引流液由淡血性轉(zhuǎn)為膽汁。膽瘺發(fā)現(xiàn)時(shí)間4天～70天，平均15天，出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎10例，伴發(fā)熱；4例出現(xiàn)黃疸，6例出現(xiàn)膽管擴(kuò)張。

2 診斷與方法

經(jīng)腹部穿刺診斷9例，B超診斷5例，CT診斷3例，1例誤診為十二指腸球部潰瘍穿孔。膽瘺部位經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診斷4例，1例膽囊床細(xì)小膽管損傷，1例膽囊管破裂，1例右肝管損傷，1例膽總管損傷。經(jīng)皮肝膽管造影（PTC）診斷2例，2例均為膽囊癌病例，1例膽囊管破裂，1例肝外膽管破裂。術(shù)中膽道造影3例，1例膽囊床細(xì)小膽管損傷，并經(jīng)5號(hào)針頭穿刺膽總管，注入亞甲蘭，膽囊床局部染色；1 例殘留膽總管結(jié)石，鈦夾脫落；1例示膽總管下端占位，經(jīng)膽道探查，膽總管壁隆起狹窄，活檢送病理，提示炎性包塊。還有1例術(shù)中證實(shí)膽囊管結(jié)扎線脫落。低流量瘺多為膽囊床細(xì)小膽管損傷，膽汁漏出量小，腹膜炎無或局限，病史長(zhǎng)，合并感染時(shí)可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎；高流量瘺多為較大膽管損傷或破裂，膽汁漏出量大，多合并彌漫性腹膜炎，伴高熱，病情發(fā)展迅速。1周內(nèi)發(fā)生膽瘺多為醫(yī)源性損傷或膽囊管處理不當(dāng)所致，超過1周多為膽管狹窄致繼發(fā)性膽管破裂或線結(jié)脫落而出現(xiàn)膽瘺。

3 治療與結(jié)果

行B超引導(dǎo)下穿刺置管引流2例，1例治愈，1例癥狀未能緩解，CT引導(dǎo)下穿刺置管1例，癥狀未能緩解，失敗病例開腹T管引流及肝下引流。尚未拔管病例ERCP發(fā)現(xiàn)右肝管損傷，行鼻膽管引流，13天后膽瘺愈合，15天后因黏連性腸梗阻再次手術(shù)而致腸瘺，經(jīng)3個(gè)月綜合保守治療治愈。膽總管結(jié)石病例取石后行T管引流。腫瘤病例1例放置T管，另1例因腫瘤局部浸潤(rùn)無法解剖膽管，穿刺置管，均行膽總管-空腸搭橋內(nèi)引流術(shù)，膽總管下端炎性包塊病例行膽總管十二指腸吻合、T管引流術(shù)，終因膽汁性肝硬化肝功能失代償于2個(gè)月后死亡，手術(shù)病例均放肝下引流管。

4 討論

4.1 遲發(fā)性膽瘺發(fā)病較晚，又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，給患者造成再次手術(shù)的打擊，甚至病情無法逆轉(zhuǎn)，常見的有以下幾方面原因值得注意。

4.1.1 膽囊管瘺的幾種情況 Clot三角炎癥及纖維化、Mirrizi綜合征等情況，由于解剖不清，膽囊管本身結(jié)扎不可靠或僅結(jié)扎而未縫扎，待局部組織水腫消退，結(jié)扎線松脫而出現(xiàn)膽瘺。LC術(shù)時(shí)由于鈦夾夾閉不牢靠而脫落，在膽囊管較短時(shí)更容易出現(xiàn)。也可因鈦夾過緊，在夾閉處組織壞死而鈦夾脫落，在急性炎癥期這種情況更容易出現(xiàn)。膽囊管處理結(jié)束后又因局部沖洗、止血、辨認(rèn)三管關(guān)系、探查膽總管等反復(fù)操作而致結(jié)扎線或鈦夾松動(dòng)，這一點(diǎn)要引起注意。膽總管下端的狹窄，如殘留膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭或Oddi氏括約肌的炎性狹窄、腫瘤浸潤(rùn)等，可使膽汁引流不暢，膽管壓力增高而導(dǎo)致繼發(fā)性膽囊管破裂或線結(jié)、鈦夾脫落。

4.1.2 膽管瘺的幾種情況 電凝時(shí)間過長(zhǎng)，離膽管太近，均可灼傷膽管，焦痂脫落或局部組織水腫壞死而發(fā)生膽瘺，這種情況多在3～7天發(fā)生。膽囊管過短，離斷膽囊管后，膽囊管回縮使鈦夾緊貼膽管而刺穿膽管。炎癥、纖維化及肝內(nèi)膽囊等層次不清使膽囊床分離過深，損傷細(xì)小膽管、副肝管甚至右肝管，因出血反復(fù)電凝致組織水腫暫起到壓迫作用，72小時(shí)后水腫吸收而出現(xiàn)膽瘺。膽總管下端狹窄，膽管壓力增高，可致膽管破裂，尤其是肝外膽管。

遲發(fā)性膽瘺的診斷較為容易，腹穿抽出膽汁，伴有局限性或彌漫性腹膜炎診斷成立，但要和消化道穿孔鑒別，在病情允許情況下可作造影以明確診斷，但不能延誤病情[1]。

4.2 對(duì)遲發(fā)性膽瘺的防治，既要避免醫(yī)源性的損傷，又要重視可能引起或已存在的膽管狹窄的疾病的預(yù)防和治療[2]。對(duì)Clot三角因纖維化、炎癥以及膽囊管過短、膽管擴(kuò)張等情況應(yīng)縫扎膽囊管；或殘端上雙鈦夾，遠(yuǎn)端鈦夾應(yīng)較近端鈦夾稍緊，防止結(jié)扎或鈦夾脫落，但要避免鈦夾離膽管太近，寧可放棄膽囊側(cè)上鈦夾的努力。解剖Clot三角時(shí)，寧傷膽勿傷管，分離組織要薄，以看到電凝鉤為度，每次電凝時(shí)間不能超過3秒，同時(shí)要辨清三管結(jié)構(gòu)，保留恰當(dāng)?shù)哪懩夜荛L(zhǎng)度（0.2cm～0.5cm），過短損傷或致膽管狹窄的可能性增大，過長(zhǎng)則可能引起殘株膽囊炎甚至殘留結(jié)石，膽囊床剝離層次不清。

為防止損傷膽管，必要時(shí)行術(shù)中膽道造影，以判斷膽囊與膽管的關(guān)系，盡可能切除膽囊壁，有人主張為避免損傷膽管可行膽囊大部切除，筆者認(rèn)為該法殘留膽囊壁具有分泌功能可能導(dǎo)致膽瘺，也有癌變的報(bào)道。膽囊床出血較多，反復(fù)電凝并不能達(dá)到止血效果，反而使創(chuàng)面加深，出血更多。LC時(shí)不得不中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)先壓迫出血?jiǎng)?chuàng)面，使用明膠海綿或止血膠原蛋白，多可達(dá)到止血效果。

對(duì)Clot三角解剖困難及膽道惡性腫瘤病人，應(yīng)作預(yù)期的膽瘺引流手術(shù)以保證手術(shù)后膽汁充分引流，依不同情況作內(nèi)引流或外引流。為提高診斷水平，避免術(shù)后膽管殘留結(jié)石，積極對(duì)十二指腸降部潰瘍及慢性胰腺炎等進(jìn)行治療，避免膽管狹窄。

一旦出現(xiàn)遲發(fā)性膽瘺應(yīng)判斷膽瘺的性質(zhì)，高流量瘺還是低流量瘺，以及膽瘺的部位。病情發(fā)展迅速的高流量瘺及合并感染的低流量瘺應(yīng)果斷手術(shù)，病情相對(duì)穩(wěn)定考慮為低流量瘺可能或發(fā)現(xiàn)較早的病倒可在CT或B超引導(dǎo)下穿刺置管，同時(shí)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD），膽管擴(kuò)張的病人也可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）。要注意穿刺置管存在管徑較細(xì)引流不徹底，鼻膽管有時(shí)置管困難、脫落、引流不暢、患者痛苦時(shí)間長(zhǎng)、繼發(fā)胰腺炎等問題。PTCD對(duì)合并有高位膽管梗阻的膽瘺病人引流效果好，ERCP對(duì)于合并梗阻或狹窄的高位肝門部膽瘺病人不適用。生長(zhǎng)抑素抑制膽汁分泌，在保守治療膽瘺時(shí)其作用不容忽視。病情若無緩解，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[3]。手術(shù)的目的是保持膽管流通暢，腹腔引流徹底。膽囊管破裂因局部炎癥水腫，再次縫扎已不可靠，應(yīng)同時(shí)行T管引流，若為膽管損傷，不能單純修補(bǔ)，應(yīng)行T管引流，可起到堵瘺和引流的作用。黃疸及膽管擴(kuò)張的病例，術(shù)前依不同情況行ERCP或PTCD，判斷狹窄性質(zhì)及程度范圍，以利于手術(shù)方案的制訂。殘留結(jié)石及十二指腸乳頭或Oddi氏括約肌炎性狹窄者術(shù)前應(yīng)行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（EST），不必強(qiáng)求取出結(jié)石。膽瘺內(nèi)引流術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單為主，因存在炎癥水腫，膽管空腔吻合（Roux-en-Y）要比膽總管十二指腸吻合口瘺的可能性大，若同時(shí)放置支架管（T管），則吻合瘺的可能性降低。惡性腫瘤病人作搭橋內(nèi)引流若全身情況差，不能耐受手術(shù)者，可行穿刺保守治療[4]。所有手術(shù)病人均應(yīng)放置肝下引流管，由于局部炎癥水腫，腫瘤侵蝕，再瘺可能再發(fā)。

經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流用于治療膽管梗阻及膽瘺已有報(bào)道，使病人避免了再次手術(shù)的創(chuàng)傷，但對(duì)于遲發(fā)性膽瘺腹腔積存的膽汁不能徹底引流，腹腔內(nèi)膽汁化學(xué)損傷及感染較長(zhǎng)時(shí)間存在，所引起的腹腔廣泛粘連，也是臨床不容忽視的問題。遲發(fā)性膽瘺病人多數(shù)病情危重，在這種情況下，不論采取何種方式，盡快徹底引流是控制病情的關(guān)鍵。