么煥新，柴 穎，王文雙

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的變化，近年來肥胖人群急劇增加，因肥胖導(dǎo)致的疾病明顯增多，尤以糖尿病與肥胖關(guān)系最為密切。肥胖的并發(fā)癥與脂肪分布密切相關(guān)，按體脂分布不同，將肥胖分為外周型肥胖和內(nèi)臟型肥胖，大量研究證實(shí)內(nèi)臟型肥胖與外周型肥胖相比，發(fā)生糖尿病、冠心病、腦血管病的危險(xiǎn)更高。肥胖型2型糖尿病 (T2DM)患者以胰島素抵抗為主。在治療此類人群時(shí)，減輕體質(zhì)量與控制血糖同等重要。拔罐減肥治療已被肥胖患者所接受，并被廣泛應(yīng)用。本研究旨在觀察拔罐輔助治療是否可以有效減少肥胖型T2DM患者的體質(zhì)量及內(nèi)臟脂肪量，并改善血糖、血脂及胰島素抵抗?fàn)顩r。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年4月—2009年10月門診及住院肥胖型初診T2DM患者70例，其中男42例，女28例。入選標(biāo)準(zhǔn):均符合1999年WHO和ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡30～60歲;體質(zhì)指數(shù) (BMI)≥28 kg/m2;腰圍:男性＞90 cm，女性＞80 cm;內(nèi)臟肥胖標(biāo)準(zhǔn):以臍周水平腹部CT檢查測(cè)定內(nèi)臟脂肪≥100 cm2的肥胖類型［1］;血壓≤140/90 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。排除:糖尿病酮癥，感染，妊娠期糖尿病，糖尿病妊娠，心、肝、腎臟疾病及繼發(fā)性肥胖患者。

按照隨機(jī)數(shù)字表將70例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各35例。A組中，男19例，女16例;平均年齡 (49.8±6.8)歲。B組患者中，男23例，女12例;平均年齡 (49.7±8.3)歲。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡間有可比性 (P值分別為0.083和0.987)。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)胰島素治療及控制飲食、運(yùn)動(dòng)?；A(chǔ)胰島素選用甘精胰島素 (Sanofi－Aventis Deutschland GmbH，進(jìn)口藥品批準(zhǔn)文號(hào)S20060062)，起始量按0.4 U/kg，根據(jù)血糖每3 d調(diào)整一次劑量。此外，A組患者再給予拔罐療法:采用中號(hào)玻璃罐閃火法拔罐，分別吸附于腹部神闕穴至關(guān)元穴長度為半徑作的圓周上的8個(gè)穴位，以及腰部、大腿部、上臂等肌肉脂肪豐厚的部位，留置20 min，第1周1次/d，1周后隔日1次，1個(gè)月后改為2次/周。女性月經(jīng)期停止。B組給予二甲雙胍 (中美上海施貴寶生產(chǎn)的格華止，生產(chǎn)號(hào):H20023370)口服，0.5 g/次，3次/d。治療3個(gè)月后觀察兩組的治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 到達(dá)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)兩組胰島素用量，3個(gè)月試驗(yàn)結(jié)束時(shí)兩組胰島素用量。

1.3.2 人體指標(biāo)測(cè)量 所有患者由專人測(cè)定空腹?fàn)顟B(tài)下的身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓 (常規(guī)袖套式血壓計(jì)測(cè)定)。

1.3.3 體脂含量及分布 總體脂含量:以BMI表示，BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2)。局部體脂含量:簡單測(cè)量以腰圍(髂前上棘和第十二肋骨下緣連線中點(diǎn)水平，并在平穩(wěn)呼吸時(shí)測(cè)量)表示;精細(xì)測(cè)量采用Aquilion CT掃描機(jī)，于空腹?fàn)顟B(tài)下行平臍掃描，患者仰臥、上手上舉并于掃描過程中屏氣，入組患者均利用CT后處理工作站進(jìn)行腹內(nèi)及皮下脂肪的測(cè)量。具體方法:按脂肪Ct值－120～－20 Hu，沿腹部皮膚輪廓及腹壁肌肉外緣畫出皮下脂肪興趣區(qū)，沿腹壁肌肉內(nèi)緣及脊柱前緣畫出腹腔及腹膜后興趣區(qū)，由計(jì)算機(jī)分別完成計(jì)算二者面積(mm2)。

1.3.4 生化指標(biāo)測(cè)定 空腹血糖、血脂 ［總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白 (LDL)］、糖化血紅蛋白(HbA1c)采用日立7080型生化分析儀測(cè)定，空腹血清胰島素(FINS)以化學(xué)發(fā)光法 (德國羅氏601型化學(xué)發(fā)光儀)測(cè)定;胰島素抵抗指數(shù) (HOMA－IR)用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法的公式計(jì)算:HOMA－IR=空腹血漿葡萄糖 (FPG，mmol/L) ×FINS(mmol/L)/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以 (x－±s)表示，兩組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰島素用量比較 A、B組患者治療前胰島素用量分別為(30.1±3.4)和 (31.5±3.5)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.626，P=0.934);試驗(yàn)結(jié)束時(shí)胰島素用量分別為 (14.5±1.5)和 (15.1±1.8)，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.496，P=0.139)。

2.2 觀察指標(biāo)測(cè)量結(jié)果 兩組患者治療前體質(zhì)量、腰圍、BMI、臀圍、皮下脂肪面積 (SFA)、腹內(nèi)脂肪面積 (VFA)、血糖、血脂、FINS、HbA1c、HOMA－IR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。A組治療前后上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);B組治療前后除VFA外，其他觀察指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者治療后僅VFA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 不良反應(yīng) A組有局部皮膚發(fā)紅，起水泡，但不妨礙繼續(xù)治療，均發(fā)生在治療第1周;B組有明顯的胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、反酸、胃灼熱、飽腹感，采取餐后服用或小劑量逐漸加量后癥狀改善。

表1 A組和B組患者治療前后臨床資料比較 (x－±s)Table 1 The comparison of clinical data of patients in group A and group B before and after treatment

3 討論

T2DM是以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足伴胰島素抵抗。胰島素抵抗是代謝綜合征最主要的病理生理基礎(chǔ)，內(nèi)臟型肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗是目前證據(jù)最多的學(xué)說［2］。肥胖常以胰島素抵抗為共同發(fā)病機(jī)制，是代謝綜合征的重要組成部分。肥胖者發(fā)生T2DM、心血管病的危險(xiǎn)性是普通人群的2～3倍。干預(yù)肥胖尤其是腹型肥胖是降低心腦血管疾病患病率和病死率的重要環(huán)節(jié)。目前很多研究證實(shí)，脂肪是人體重要的內(nèi)分泌器官，內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪在內(nèi)分泌功能上是有明顯區(qū)別的。內(nèi)臟脂肪蓄積可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因子分泌異常，腫瘤壞死因子α(TNF－α)分泌亢進(jìn)，而TNF－α可阻斷胰島素的信號(hào)傳遞，經(jīng)由反饋機(jī)制引發(fā)高胰島素血癥［3］。所以在糖尿病治療過程中，減少腹內(nèi)脂肪也是改善胰島素抵抗的關(guān)鍵因素之一。

拔罐通過溫?zé)岷途植康臋C(jī)械刺激，可加強(qiáng)局部組織氣體交換，擴(kuò)張及增生局部毛細(xì)血管，引起皮下脂肪代謝加快，加速排除體內(nèi)廢物、毒素，改善局部組織營養(yǎng)狀態(tài)，有明顯的機(jī)體功能興奮作用［4］。能有效控制患者饑餓感，使食欲減退，減少攝食量，使能量的攝入量大于能量的消耗得以糾正，促使能量代謝轉(zhuǎn)向消耗體內(nèi)蓄積的脂肪，從而產(chǎn)生減肥效果［5］。此方法簡單、易學(xué)，治療時(shí)間靈活，不影響患者的工作或?qū)W習(xí)，且患者依從性良好。

二甲雙胍已經(jīng)有50多年的歷史，是國外治療飲食、運(yùn)動(dòng)不能控制的T2DM的首選用藥，其副作用主要是胃腸道反應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是獨(dú)立于降糖之外，可以抑制食欲，減輕體質(zhì)量，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，但對(duì)肝腎功能有要求，部分患者不耐受。

本研究結(jié)果顯示:拔罐輔助治療肥胖型T2DM，可以輔助改善血糖、血脂、FINS、HbA1c、HOMA－IR等指標(biāo)，雖然二甲雙胍也能明顯減輕體質(zhì)量，但拔罐輔助治療對(duì)腹內(nèi)脂肪的改善顯著優(yōu)于二甲雙胍。由于腹內(nèi)脂肪的特殊內(nèi)分泌功能，進(jìn)而也改善了胰島素抵抗，改善了因?yàn)榉逝謱?dǎo)致的一系列代謝紊亂，在輔助治療T2DM上起到了良好的作用。另外，拔罐療法的不良反應(yīng)輕微，無胃腸道的副作用，對(duì)肝腎功能無影響，易被患者接受，且患者的依從性好。

在目前的糖尿病治療領(lǐng)域，血糖、HbA1c、血脂等控制達(dá)標(biāo)是醫(yī)患之間共同關(guān)注的內(nèi)容，但對(duì)血糖控制趨于良好帶來的體質(zhì)量增加或腹型肥胖的干預(yù)尚未得到足夠的重視，故拔罐輔助治療T2DM所帶來的益處有待于加大樣本量進(jìn)一步觀察。

1 白井厚治.我が國における肥滿の判定と肥滿癥の診斷基準(zhǔn) ［J］．日本臨床，2001，59:578－585.

2 朱旅云，胡麗葉，李曉玲，等.β3腎上腺素能受體基因多態(tài)性與代謝綜合征關(guān)系的前瞻性研究［J］．中華內(nèi)科雜志，2008，47(10):811－814.

3 Hayashi T，Boyko EJ，McNeely MJ，et al.Visceral adiposity，not abdominal subcutaneous fatarea，is associated with an in－crease in future insulin resistance in Japanese Americans ［J］．Diabetes，2008，57(5):1269－1275.

4 何玲娜，田豐偉，李寧.神闕八陣穴閃罐治療肥胖癥臨床療效觀察 ［J］．中國針灸，2004，24(6):395－397.

5 粟瀅波.針刺火罐治療單純性肥胖60例臨床觀察［J］．哈爾濱醫(yī)藥，2005，25(6):81－82.