吳建春，李 雁

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科，上海 200071)

原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)是目前最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，病死率已成為各種惡性腫瘤之首[1]。中醫(yī)藥作為肺癌綜合治療的重要手段之一,其有效性在中醫(yī)腫瘤界已基本達(dá)成共識(shí)[2]。辨證論治是保證中醫(yī)治療肺癌有效性的關(guān)鍵，有關(guān)中醫(yī)辨證治療肺癌的臨床報(bào)道頗多，但鮮有文獻(xiàn)對(duì)其證治規(guī)律作系統(tǒng)分析。本文收集了近16年來公開發(fā)表的中醫(yī)辨證為主治療肺癌的臨床文獻(xiàn)，分析肺癌臨床辨證分型的趨向性及組方用藥規(guī)律，以期為醫(yī)務(wù)工作者提供必要的參考資料。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“肺癌”及“辨證論治”或“辨證”，并結(jié)合手工檢索的方法收集1994-2010年公開發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)辨證治療肺癌的臨床文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1994-2010期間公開發(fā)表的有關(guān)肺癌中醫(yī)辨證治療的臨床文獻(xiàn)；有一定的病例數(shù)(大于20例)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述文獻(xiàn)、理論研究、個(gè)案報(bào)道、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)介紹或單方驗(yàn)方、單純證候研究者或無明確方藥記載者。

1.3 數(shù)據(jù)處理 將入選文獻(xiàn)的相關(guān)資料，如作者、病例數(shù)、證型、治則、方劑、藥物組成等，利用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，再通過數(shù)據(jù)篩選等功能來處理資料。

2 結(jié)果

2.1 證型分析 共篩選出滿足條件的文獻(xiàn)35篇，總計(jì)病例數(shù)1 917例，不同的證型名稱達(dá)38種，以復(fù)合證型最多。按每種證型出現(xiàn)的頻次進(jìn)行降序排列，可見最常見的6種證型依次為：氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、脾虛痰濕、氣滯血瘀、氣虛、痰濕蘊(yùn)肺(見表1)。從正虛和邪實(shí)兩方面進(jìn)行歸類，其中實(shí)證16種，564例，包括氣滯血瘀、痰濁壅肺、痰瘀互結(jié)等，以氣滯血瘀(占10.4%)最為常見；虛證11種，800例，包括肺脾氣虛、肺胃陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等，其中以氣陰兩虛(占27.5%)、氣虛(占9.3%)最為常見。虛實(shí)夾雜證11種，535例，主要包括陰虛內(nèi)熱、脾虛痰濕等。

表1 原發(fā)性支氣管肺癌中醫(yī)辨證分型的分布情況

2.2 藥類分布 35篇文獻(xiàn)中，明確載有方劑名稱者22篇，共涉及不同的方劑34首，22大類藥物，235種不同功效的藥物，累計(jì)用藥次數(shù)1 369次。所有組方藥物按照6版《中藥學(xué)》分類，統(tǒng)計(jì)出各類藥物出現(xiàn)頻次和構(gòu)成比并按降序排列，可見排在前6位的依次為養(yǎng)陰藥、補(bǔ)氣藥、清熱藥、化痰藥、活血藥、利濕藥(見表2)，占所有用藥種類的80.2%。

表2 原發(fā)性支氣管肺癌組方藥類居前11位的分布情況

2.3 用藥分析 通過對(duì)肺癌辨證施治的總體用藥分析，統(tǒng)計(jì)出每味藥物的使用頻數(shù)，對(duì)其用藥頻率較高者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在235種不同功效的藥物中，用藥頻次居前25位的核心藥物(見表3)。

可見在肺癌的辨證用藥當(dāng)中，與具體的藥類相對(duì)應(yīng)，養(yǎng)陰藥中以麥冬、沙參、生地黃使用最多，補(bǔ)氣藥以甘草、白術(shù)、黨參、黃芪最多，清熱藥以白花蛇舌草、魚腥草、半枝蓮最多，化痰藥以陳皮、半夏、杏仁、瓜蔞最多，活血藥以桃仁居首，利濕藥中則以茯苓、薏苡仁的使用最為頻繁。

表3 原發(fā)性支氣管肺癌辨證用藥居前25位的分布情況

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，肺癌是全身疾病的局部表現(xiàn)，治療上從整體出發(fā)，通過辨證論治調(diào)節(jié)人體機(jī)能，強(qiáng)調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上分型論治。然而由于證候本身的復(fù)雜多變性以及各醫(yī)者認(rèn)識(shí)角度的不同，目前對(duì)肺癌的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文通過分析歷年來的臨床文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家對(duì)肺癌的辨證分型很少有完全一致的，其分型標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)自擬，或參考教材及相關(guān)論著而制定，其中最少者2型，最多者6型，不同的證型名稱達(dá)38種，然后通過規(guī)范證型名稱，進(jìn)一步得出氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、脾虛痰濕、氣滯血瘀是最常見的4種證型，這與6版教材所定證型基本一致，而跟通過變量聚類分析方法所得結(jié)果不完全一致[3-4]，側(cè)面反映出肺癌證候分類的復(fù)雜性。然而假使撇開現(xiàn)成的證型分類，從疾病發(fā)生的根本原因“正虛邪實(shí)”出發(fā)，細(xì)分其證型，由簡馭繁，從基本證型入手，其中不乏相同之處。肺癌之正虛不外陰虛、氣虛、血虛、陽虛4種類型，其中以氣陰兩虛為主，占肺癌虛證的65.9%;肺癌之邪實(shí)，主要包括氣滯、血瘀、痰、濕、熱、毒等基本的病理要素，且多以復(fù)合形式出現(xiàn)，如氣滯血瘀、痰濕、痰熱、痰毒瘀等，以氣滯血瘀證相對(duì)多見。

用藥規(guī)律方面，所用藥物的種類與肺癌的證型基本吻合，體現(xiàn)了理法方藥的統(tǒng)一。與正虛的主要因素氣虛、陰虛相對(duì)應(yīng)，扶正類藥物主要集中在益氣藥、養(yǎng)陰藥，并且所用藥味比較集中，如麥冬、生地黃、沙參占所有養(yǎng)陰藥的50%以上,甘草、黃芪、黨參、白術(shù)占益氣藥物的70%左右。一方面這與“肺喜潤惡燥”“肺主氣，司呼吸”的生理特點(diǎn)相適應(yīng);另一方面也從側(cè)面提示了氣陰兩虛在肺癌病機(jī)的重要地位。常用方劑如養(yǎng)陰之沙參麥冬湯、生脈散、百合固金湯、一貫煎等，益氣者如六君子湯、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯之類；與邪實(shí)的主要因素，氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、熱毒等相對(duì)應(yīng)，祛邪類藥物主要有清熱解毒、化痰止咳平喘、活血化瘀、利濕、理氣等，多與肺癌之“氣機(jī)不暢，津液不布，痰毒瘀熱互結(jié)”的病機(jī)特點(diǎn)相關(guān)，其中以清熱、化痰2類藥物居多，但與扶正藥相比涉及藥味種類較多、較為分散,提示各醫(yī)家對(duì)待肺癌邪實(shí)病機(jī)上存在不同的判斷，用藥選擇上有著不同的偏重。常用方劑有二陳湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、導(dǎo)痰湯、滌痰湯、三子養(yǎng)親湯等。此外在明確正虛邪實(shí)的基礎(chǔ)上，常配伍諸如雞內(nèi)金、炒谷麥芽等消食劑，以顧護(hù)胃氣。

綜上所述，肺癌是本虛標(biāo)實(shí)之證，其“虛”以氣虛、陰虛為主，其“實(shí)”涉及氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、熱毒等相關(guān)因素，臨床證型多是上述因素綜合作用的結(jié)果。因此，治療上多扶正與祛邪相結(jié)合、標(biāo)本兼治，采取益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、化痰理氣除濕等治法，或偏重于某一治法，或數(shù)法合用。

[1]楊德昌,楊栓盈.肺癌診斷及治療進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(1):18-19.

[2]李金瀚.中醫(yī)藥用作晚期非小細(xì)胞肺癌鞏固性治療的對(duì)照性臨床觀察[J].中國肺癌雜志,2007,10(6):520-522.

[3]侯麗,姜苗,陳信義,等.晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候特征回顧性臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(4):19.

[4]黎敬波,張征,林麗珠,等.非小細(xì)胞肺癌417例證候分布的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,26(1):73-77.