陳 霄，張 敏

(西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710024)

小兒皮質(zhì)盲在臨床上不多見(jiàn)，近年來(lái)隨著人們對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的認(rèn)識(shí)，臨床上發(fā)現(xiàn)小兒皮質(zhì)盲也越來(lái)越多見(jiàn)。目前小兒皮質(zhì)盲治療西醫(yī)主要以高壓氧、改善腦供血藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，中醫(yī)主要根據(jù)辨證選用針灸、中藥等治療，新興康復(fù)醫(yī)學(xué)主要以暗室光刺激治療或采用綜合方法治療，臨床均有不同療效。筆者從2005年1月-2009年10月采用球后注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子配合針灸治療皮質(zhì)盲，取得了顯著的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月-2009年10月西安中醫(yī)腦病醫(yī)院治療的患兒共118例。男70例，女48例；年齡0.5歲～3歲66例，3～6歲28例，6～12歲24例。按隨機(jī)、單盲法分為治療組72例和對(duì)照組46例。治療組72例，病因包括窒息(宮內(nèi)窒息、生產(chǎn)時(shí)窒息)26例，難產(chǎn)、產(chǎn)傷等18例，早產(chǎn)低體質(zhì)量14例，核黃疸后遺癥10例，原因不明者4例，以圍產(chǎn)期病因?yàn)橹?。?duì)照組46例，病因包括窒息10例，早產(chǎn)低體質(zhì)量6例，產(chǎn)傷4例，難產(chǎn)4例，核黃疸后遺癥8例，原因不明者14例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組在年齡及發(fā)病原因上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合Marguis提出的皮質(zhì)盲診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。2)家屬同意并簽知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重度智力低下、難治性癲癇。2)對(duì)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子過(guò)敏、暈針者。3)合并其他臟器疾病，影響治療者。4)治療不滿(mǎn)3個(gè)月者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子用由舒泰神(北京)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每瓶30 μg(生物學(xué)活性≥15 000 AU)。

1.4.1.1 操作方法 1)病人取仰臥位，分別用3%碘酊和75%酒精消毒下瞼緣至眶下緣附近的皮膚。2)常規(guī)嚴(yán)格消毒安培后將鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子用2 mL注射用水或生理鹽水稀釋后吸入2 mL注射器，改換4針頭；操作者站在病人頭頂端，左手壓緊消毒區(qū)邊緣的皮膚，右手持吸好藥物的2 mL注射器，在眶下緣的外1/3于內(nèi)2/3交界處刺入皮膚，年齡較大患兒可囑其眼球轉(zhuǎn)向內(nèi)上方靠眶下壁垂直進(jìn)針2 mm，越過(guò)眼球赤道部即斜向鼻上方，入針約2～3 cm深，回抽注射器無(wú)回血即可慢慢推注藥液，每只眼注射0.5 mL。3)注射完畢輕輕拔出針頭并墊以消毒紗布輕壓眼球片刻，使注入藥物迅速擴(kuò)散，并防止出血。每周注射2次。1月為1療程。

1.4.1.2 針灸取穴：常用穴：雙側(cè)視區(qū)。配穴：1)風(fēng)池、足臨泣、瞳子廖、三陰交；2)合谷、太沖、承泣、攢竹、肝俞；3)太陽(yáng)、足光明、魚(yú)腰、腎俞。經(jīng)驗(yàn)穴：內(nèi)睛明。針刺方法:每次取常用穴，備用穴選1組，酌取2～3穴，每組交替使用。內(nèi)睛明針?lè)ǎ毫罨純罕犻_(kāi)眼睛，術(shù)者持1寸30號(hào)毫針，左手固定眼球，于目眥紅肉迅速垂直刺入0.5～1.0寸深；或翻開(kāi)患兒眼瞼，針從目?jī)?nèi)眥紅肉上垂直刺入同樣深度，不作提插。其余體穴，鄰近取穴，捻轉(zhuǎn)加小提插1 min，不留針。遠(yuǎn)道取穴，視患兒合作情況留針20～30 min，施平補(bǔ)平瀉手法。視區(qū)，雙側(cè)進(jìn)針到所需深度后，快速捻針(180～240次/min)1 min，留針15～20 min，間隔5 min，相同手法1次。每日1次，以上3組穴位交替使用。1月為1療程。

1.4.2 對(duì)照組 球后注射生理鹽水，操作方法、針灸方法同上。

1.5 療效觀(guān)察

1.5.1 視力檢查方法 采取嬰幼兒視力檢測(cè)法-斷裂車(chē)輪視力檢查法[2]。

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后視力達(dá)1.0以上者；顯效：治療后視力達(dá)0.5～1.0者；有效：治療后視力達(dá)0.1～0.5者；無(wú)效：治療前后無(wú)明顯變化者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效結(jié)果比較 例(%)

2.2 治療組年齡與療效關(guān)系比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組年齡與療效關(guān)系比例 例

3 討論

皮質(zhì)盲又稱(chēng)“中樞盲”，是以雙側(cè)視皮質(zhì)損害的臨床上主要表現(xiàn)雙眼視力完全喪失，瞳孔對(duì)光反射存在，眼底正常的一組證候群。主要病因有缺氧缺血性腦病、腦血管病、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及其分支的痙攣或阻塞、腦腫瘤及腦外傷、廣泛脫髓鞘疾病等，為雙側(cè)視皮層病變。其特點(diǎn)為：1)視力完全喪失，包括光亮和黑暗中。2)對(duì)強(qiáng)光照射及恐嚇眼瞼閉合反射消失。3)光反射及調(diào)節(jié)反射存在。4)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常，眼底正常。5)眼瞼運(yùn)動(dòng)正常。6)可伴偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)及定向障礙，常為多種疾病的并發(fā)證。西醫(yī)目前多采用高壓氧、擴(kuò)張血管藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物為主，臨床上療效一般。皮質(zhì)盲在中醫(yī)學(xué)中相當(dāng)于小兒青盲。如《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》所言：“小兒青盲，因胎受風(fēng)邪，生后瞳人端好，黑白分明，惟視物不見(jiàn)”。認(rèn)為與先天稟賦不足，肝腎虧損等有關(guān)。治療上根據(jù)中醫(yī)辨證施治，多以補(bǔ)肝腎，填精髓,滋陰養(yǎng)血，清肝明目為主。目前治療藥物方面以中西醫(yī)結(jié)合[3]治療，針灸治療方面多有報(bào)道，而且臨床取得了一定的療效。

針灸治療小兒皮質(zhì)盲主要根據(jù)臨床辨證及局部取穴為原則。中醫(yī)認(rèn)為患兒先天稟賦不足，腎之精氣主瞳仁，腎精不足，故患兒瞳仁端好而不能視物；肝腎同源，肝開(kāi)竅于目，肝血不能滋養(yǎng)眼絡(luò)，故眼球凹陷、神色暗淡等。根據(jù)臨床辨證選取肝腎經(jīng)穴為主穴，配合多氣多血之胃經(jīng)及與肝腎經(jīng)互為表里的膽經(jīng)、膀胱經(jīng)穴以達(dá)到補(bǔ)肝腎、填精髓，滋陰養(yǎng)血、清肝明目的效果。從現(xiàn)代研究[4]來(lái)看，針灸有改善血流動(dòng)力學(xué)及擴(kuò)張血管作用,由于視神經(jīng)周?chē)甜B(yǎng)血管屬于終末血管，針灸治療的理論基礎(chǔ)除中醫(yī)辨證治療外，通過(guò)此治療方法使得視神經(jīng)滋養(yǎng)血管高度擴(kuò)張，神經(jīng)電興奮性增強(qiáng)，從而使球后注射的鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在視神經(jīng)眶內(nèi)段周?chē)纬闪恕八幊亍?，通過(guò)擴(kuò)張血管快速吸收，使藥物直達(dá)視神經(jīng)通路病變處發(fā)揮鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)、再生[5]的作用,直接起到治療作用。研究結(jié)果證明，該療法臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針灸療法，而且經(jīng)濟(jì)效益也優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。

筆者認(rèn)為，臨床治療過(guò)程中，球后注射存在一定風(fēng)險(xiǎn)性及危險(xiǎn)性，只要了解眼睛局部解剖特點(diǎn)，對(duì)球后注射技術(shù)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、規(guī)范化培訓(xùn)，掌握操作規(guī)范及要領(lǐng)，臨床風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)性完全可以降低到最小。另外，在臨床治療中，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過(guò)肌肉注射也能起到營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)、再生神經(jīng)的作用，與球后注射藥物直達(dá)病變部位是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是我們今后臨床研究中需要探討的問(wèn)題。

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