湯 偉

(新沂市中醫(yī)院，江蘇 新沂 221400)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為特征的一種臨床常見腎臟病，其發(fā)病機(jī)制主要為異常免疫反應(yīng)及其所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起腎小球損傷。難治性腎病綜合征(refractory nephrotie syndrome，RNS)是指腎上腺皮質(zhì)激素依賴、抵抗或經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎病綜合征，約占原發(fā)性NS的30%～50%，是目前慢性腎病中治療最為棘手、預(yù)后較差的一種[1]。2006年5月-2010年4月，我們用甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone，MP)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)沖擊治療RNS患者35例，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 中國中西醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)制定的腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:1)大量蛋白尿(>3.5 g/d)；2)低蛋白血癥(<30 g/L)；3)高脂血癥；4)水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)以1)和2)為必需具備的條件。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)所有患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合以下3者之一[3]：①腎上腺皮質(zhì)激素抵抗：用足量激素治療8～12周仍不能緩解者；②腎上腺皮質(zhì)激素依賴:糖皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后，半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上或12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上者；③腎上腺皮質(zhì)激素治療出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而無法繼續(xù)使用者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)繼發(fā)性腎病綜合征，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜性腎炎等；2)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5×109；3)對(duì)CTX過敏者。

1.1.2 一般資料 將2006年5月以來新沂市中醫(yī)院收治的RNS患者70例,按就診順序1∶1隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組各35例。治療組男21例，女14例，年齡19～64歲，平均(38.2±14.2)歲，病程(12.4±5.2)月，腎上腺皮質(zhì)激素依賴7例，腎上腺皮質(zhì)激素抵抗17例，頻繁復(fù)發(fā)11例；對(duì)照組男22例，女13例，年齡18～65歲，平均(39.1±13.8)歲，病程(13.1±5.4)月，腎上腺皮質(zhì)激素依賴8例，腎上腺皮質(zhì)激素抵抗15例，頻繁復(fù)發(fā)12例。2組性別、年齡、病程、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、血白蛋白(Albumin，Alb)、尿蛋白定量及腎上腺皮質(zhì)激素治療等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 2組據(jù)病情給予抗血小板、補(bǔ)充白蛋白、減少蛋白尿、利尿等對(duì)癥處理，在應(yīng)用激素期間，給予胃黏膜保護(hù)劑及維生素，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。若出現(xiàn)感染、肝功損害給予抗感染、保肝治療。對(duì)照組給予MP沖擊:MP 1.0 g加入5%葡萄糖溶液500 mL靜滴≥60 min，1次/d，連續(xù)3 d為1療程，隨后，強(qiáng)的松1 mg/(kg·d)維持，8～12周后逐漸減量。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用CTX沖擊：CTX 1.0 g加入5%葡萄糖溶液500 mL靜滴60 min，1次/月，6～8次為1療程。2組均與療程結(jié)束后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后尿蛋白定量、血常規(guī)(至少每周1次)、血電解質(zhì)、肝腎功能、尿量、水腫情況、血壓，治療過程中的不良反應(yīng)，并隨訪3個(gè)月,觀察其復(fù)發(fā)率。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：多次測定尿蛋白陰性，尿蛋白定量≤0.2 g/24 h,Alb正?；蚪咏?Alb≥35 g/L)，腎功能正常、腎病綜合征表現(xiàn)完全消除；顯著緩解:多次測定尿蛋白定量<1 g/24 h，Alb顯著改善，腎功能正?；蚪咏?；部分緩解:多次測定尿蛋白有所減輕，尿蛋白定量<3 g/24 h，Alb有改善，腎功能好轉(zhuǎn)；無效：尿蛋白及Alb與治療比較無大改變，腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)[2]?？偩徑饴?(完全緩解+顯著緩解+部分緩解)/(完全緩解+顯著緩解+部分緩解+無效)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較 例(%)

2.2 2組治療前后BUN、Scr、Alb及尿蛋白定量比較 見表2。

表2 2組治療前后BUN、Scr、Alb及尿蛋白定量比較(±s，n=35)

3 討論

腎病綜合征是由多種疾病和多種病理類型引起腎小球疾病中的一組臨床綜合征。臨床上常表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及血脂升高。糖皮質(zhì)激素可通過抑制炎性反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而成為腎病綜合征的主要治療藥物。RNS是一組病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變很復(fù)雜的免疫反應(yīng)性腎病,指患者對(duì)足量潑尼松(每天1 mg/kg)治療8周后反應(yīng)不敏感，病情反復(fù)、頻繁復(fù)發(fā)及激素撤藥困難，表現(xiàn)為激素不敏感型、激素依賴型、常復(fù)發(fā)型等類型，療效不佳易進(jìn)展至終末腎病，治療較為棘手，療效差，復(fù)發(fā)率高，RNS在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行MP、CTX聯(lián)合沖擊治療，可取得一定治療效果[4-5]。

MP是人工合成的一類中效糖皮質(zhì)激素，能減輕急性炎癥的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細(xì)血管通透性，抑制慢性炎癥中的增生反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞活性，減輕組織修復(fù)所致的纖維化，從而減少尿蛋白漏出。大劑量MP靜脈給藥沖擊治療，除能達(dá)到以上糖皮質(zhì)激素一般的療效外，還能迅速完全抑制一部分酶活性，使糖皮質(zhì)激素受體達(dá)到飽和,在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮激素抗炎的最大效應(yīng)[6]。具有更強(qiáng)有力的免疫抑制和抗炎作用，利尿效應(yīng)也均較常規(guī)劑量更為明顯，能較快誘導(dǎo)蛋白尿陰轉(zhuǎn)，因而它可用來治療常規(guī)激素?zé)o效的腎病綜合征。CTX屬細(xì)胞周期非特異性藥，是一種雙功能烷化劑，具有雙烷基,在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生具有烷化作用的代謝產(chǎn)物，通過殺傷多種免疫細(xì)胞而抑制免疫，有較強(qiáng)的免疫抑制作用，可干擾DNA和RNA功能，抑制DNA和RNA的合成，干擾細(xì)胞增殖，抑制B淋巴細(xì)胞的增生、分化，降低B淋巴細(xì)胞的功能，抑制抗體合成，降低抗體水平。并能抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的非特異性炎癥[7]，作用緩慢而持久。但該藥易引起脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)。因此在應(yīng)用CTX沖擊時(shí)需要檢測血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)并同時(shí)行水化治療[8],保持每日尿量在2 000 mL以上。糖皮質(zhì)激素可直接影響效應(yīng)細(xì)胞，作用快而短，并可誘發(fā)肝藥酶系統(tǒng)，故與CTX聯(lián)合治療RNS時(shí)增加CTX的細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物，增強(qiáng)CTX的烷化作用，且激素引起白細(xì)胞增多可以抵消CTX白細(xì)胞減少的副作用，能產(chǎn)生協(xié)同與互補(bǔ)作用,提高該病的緩解率，延長緩解時(shí)間，從而使RNS緩解和穩(wěn)定。CTX可提高皮質(zhì)激素的療效，激素不敏感型、激素依賴型、常復(fù)發(fā)型對(duì)CTX可能敏感或在接受CTX治療后對(duì)激素敏感。

本研究結(jié)果顯示，治療組總緩解率達(dá)到82.9%(29/35)，遠(yuǎn)高于對(duì)照組51.4%(18/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后治療組BUN、Scr及尿蛋白定量明顯下降，Alb明顯上升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與此同時(shí)，患者臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。個(gè)別患者出現(xiàn)一過性肝功能損害或白細(xì)胞減低，均在短期內(nèi)恢復(fù)正常。綜上所述，MP聯(lián)合CTX沖擊治療RNS療效優(yōu)于單用MP沖擊治療，可以縮短療程，提高緩解率，降低不良反應(yīng)，具有療效顯著，痛苦較小，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。

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