林孟戈， 劉 晨， 李智文 (福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院， 福州 50004;福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)在我國(guó)的發(fā)病率呈不斷增加趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的重要疾病。腦梗死的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性炎癥過(guò)程［1］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明，超敏C－反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactiveprotein，hsCRP)可能是參與動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要炎性因子，與急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。一氧化氮(nitric oxide，NO)是體內(nèi)重要的效應(yīng)分子，與血管內(nèi)皮功能異常及腦梗死時(shí)的神經(jīng)毒性作用密切相關(guān)［2］，其水平取決于一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)的活性。本研究測(cè)定183例急性腦梗死患者血漿hsCRP、NO和NOS水平，探討hsCRP與NO和NOS在急性腦梗死時(shí)的變化及其相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇發(fā)病24 h內(nèi)急性腦梗死患者共183例為ACI組，系附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008－01～2010－01住院患者，年齡41－89歲，平均年齡(60.6±10.1)歲，其中男性102例，女性81例。另選32例有腦動(dòng)脈硬化、缺乏臨床神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性定位體征的腔隙性腦梗死患者為陽(yáng)性對(duì)照組(腔隙組)，年齡43－82 歲，平均年齡(62.0 ±10.8)歲，其中男性18例，女性14例。以上研究組均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。入選患者排除伴有近期急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后以及患有肝、腎或心功能衰竭、腫瘤、風(fēng)濕、結(jié)核等疾病。腦梗死患者神經(jīng)功能缺失程度根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表神經(jīng)功能受損程度(NIHSS)在患者入院時(shí)進(jìn)行評(píng)定。NIHSS評(píng)定＜4分為輕度神經(jīng)功能障礙，4－15分為中度神經(jīng)功能障礙，＞15分為重度神經(jīng)功能障礙。健康對(duì)照組56例，年齡 45 －76 歲，平均年齡(59.2 ±9.19)歲，其中男性31例，女性25例，為同期附屬醫(yī)院健康體檢合格者中隨機(jī)抽取，排除標(biāo)準(zhǔn)同疾病組。各組間年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集 所有患者均于入院24 h內(nèi)、健康對(duì)照組于體檢日清晨空腹采集靜脈血，立即分離收集血漿，－20℃低溫保存，成批測(cè)定。

1.2.2 檢測(cè)方法 hsCRP含量采用乳膠增強(qiáng)散射比濁法測(cè)定，儀器為美國(guó)德靈公司BNⅡ全自動(dòng)特定蛋白分析儀，試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)品、校正液等均由Date-Behring公司提供。NO含量采用硝酸還原酶法測(cè)定，NOS活性采用分光光度法測(cè)定，測(cè)定試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書規(guī)定的方法進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用±s表示，兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用直線回歸相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組血漿hsCRP、NO和NOS水平比較 腔梗組血漿hsCRP水平高于對(duì)照組，NO和NOS水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。急性腦梗死組血漿hsCRP、NO和NOS水平均高于對(duì)照組和腔梗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。

表1 ACI組和腔梗組與對(duì)照組血漿hsCRP、NO和NOS水平比較(±s)Tab 1The levels of plasma hsCRP，NO and NOS in ACI patients，lacunar infarction patients and controls(±s)

表1 ACI組和腔梗組與對(duì)照組血漿hsCRP、NO和NOS水平比較(±s)Tab 1The levels of plasma hsCRP，NO and NOS in ACI patients，lacunar infarction patients and controls(±s)

與對(duì)照組比較，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01;與腔梗組比較，#P ＜0.01

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2.2 不同病情程度 ACI患者血漿 hsCRP、NO和NOS水平比較 ACI患者輕度、中度和重度神經(jīng)功能缺失組與健康對(duì)照組血漿hsCRP和NOS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);中度組和重度組與對(duì)照組血漿NO水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而輕度組與對(duì)照組血漿NO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。急性腦梗死不同神經(jīng)功能缺失程度各組之間血漿hsCRP、NO和NOS水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(除中度組與重度組hsCRP水平比較P＜0.05，其余各組間比較 P ＜0.01，見表2)。

表2 不同病情程度ACI患者血漿hsCRP、NO和NOS水平比較(±s)Tab 2Comparison of plasma hsCRP，NO and NOS in ACI patients with different neurological damages(±s)

表2 不同病情程度ACI患者血漿hsCRP、NO和NOS水平比較(±s)Tab 2Comparison of plasma hsCRP，NO and NOS in ACI patients with different neurological damages(±s)

與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與輕度組比較，#P＜0.01;與中度組比較，△P ＜0.01，△△P ＜0.05

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2.3 ACI患者血漿hsCRP、NO和NOS水平的相關(guān)性分析 急性腦梗死患者血漿hsCRP水平與NO和NOS 水平呈明顯正相關(guān)(r分別為 0.848，0.833，均P＜0.01)，血漿NO水平與NOS水平呈明顯正相關(guān)(r=0.889，P ＜0.01)。

3 討論

眾多研究結(jié)果表明，腦梗死的病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化，炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展、并導(dǎo)致急性腦梗死的各個(gè)環(huán)節(jié)中都起著不同程度的作用［3，4］。hsCRP不僅是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)最靈敏的血清學(xué)指標(biāo)之一，而且參與血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程。CRP可與脂蛋白結(jié)合，通過(guò)經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量攻擊復(fù)合物和終末蛋白C5b，引起血管內(nèi)膜損傷;CRP通過(guò)受體介導(dǎo)動(dòng)脈壁中脂質(zhì)顆粒攝取而參與泡沫細(xì)胞形成，泡沫細(xì)胞是促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵;CRP還可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞分泌和表達(dá)細(xì)胞間黏附分子－1(ICAM-1)、血管細(xì)胞黏附分子－1(VCAM-1)以及單核細(xì)胞趨化因子－1(MCP-1)，促進(jìn)主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較高水平的纖溶酶原激活物抑制劑－1(PAI-1)，引起動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成，從而啟動(dòng)或加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。可以認(rèn)為，CRP通過(guò)多種途徑參與急性腦梗死發(fā)生和發(fā)展的病理生理過(guò)程。相關(guān)的研究結(jié)果表明hsCRP水平與急性腦梗死的發(fā)生、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后等均密切相關(guān)［5，6］。本研究結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者血漿hsCRP水平高于健康對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］，提示hsCRP與無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了炎癥過(guò)程參與了腦動(dòng)脈硬化病變。ACI患者血漿hsCRP水平明顯高于對(duì)照組和腔梗組，并隨患者神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重程度而增高。ACI各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中度組與重度組之間的差異相對(duì)較小，說(shuō)明血漿hsCRP含量高低與神經(jīng)功能缺失程度一致，尤其在輕度和中度缺損時(shí)變化更明顯。

NO作為體內(nèi)重要的信使分子，與神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)、血管平滑肌舒張等神經(jīng)和心血管功能變化密切相關(guān)［8］。NO在腦梗死中的作用取決于梗死時(shí)程的進(jìn)展及NOS同功酶的活性。腦梗死早期內(nèi)皮型NOS(eNOS)表達(dá)產(chǎn)生的NO通過(guò)擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，抑制血小板和白細(xì)胞聚集黏附等抗血栓作用起到神經(jīng)保護(hù)作用;而在腦梗死中后期神經(jīng)元型NOS(nNOS)和誘生型NOS(iNOS)所表達(dá)產(chǎn)生的NO則通過(guò)介導(dǎo)谷氨酸毒性、生成氧自由基、影響細(xì)胞線粒體功能、增加炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，參與遲發(fā)性神經(jīng)元損傷。對(duì)于急性腦梗死后NO水平的變化，研究結(jié)論尚不一致［9，10］，本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者血漿 NO和NOS水平明顯高于對(duì)照組，且隨患者神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重程度而增高，提示腦梗死與NO產(chǎn)生的神經(jīng)損傷作用密切相關(guān)。研究還顯示腔梗組NO和NOS水平降低，可推測(cè)由于內(nèi)皮源性NO水平減少，削弱了NO擴(kuò)張腦血管、抗血栓等神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)了腦梗死的發(fā)生和發(fā)展［11］。而輕度組NO水平與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是急性腦梗死發(fā)生前即已存在NO含量的降低，輕度腦梗死時(shí)表達(dá)上調(diào)的NOS以內(nèi)皮型為主，合成增多的NO較少，其少量增高的NO被抵消，未能在血漿中檢測(cè)出變化。嚴(yán)重腦梗死損傷誘導(dǎo)產(chǎn)生大量iNOS，造成NO持續(xù)、大量釋放而引起血漿NO水平顯著升高。

相關(guān)分析顯示，ACI患者血漿hsCRP水平與NO及NOS水平呈正相關(guān)。已有的研究結(jié)果證實(shí)，局部腦缺血后2 h腦組織即可出現(xiàn)病理性變化，促發(fā)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，直接引起炎性因子白細(xì)胞介素－6(IL-6)的釋放，IL-6誘導(dǎo)肝臟合成CRP，導(dǎo)致血漿hsCRP水平升高［12］;IL-6還可促進(jìn)誘導(dǎo)型NOS的釋放，顯著增高血漿 NO 的水平［13］，說(shuō)明 hsCRP、NO及NOS水平的增高與炎癥反應(yīng)有關(guān)。至于急性腦梗死后hsCRP、NO及NOS水平變化與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)系以及它們之間的相互作用，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，血漿hsCRP、NO及NOS水平與急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可作為了解急性腦梗死病情和預(yù)后判斷的指標(biāo)。hsCRP在急性腦梗死輕度、中度損傷時(shí)即出現(xiàn)顯著增高，NO主要在中度和重度腦功能缺損時(shí)顯著增高。因此，聯(lián)合檢測(cè)血漿hsCRP、NO和NOS水平能更全面反映急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺失程度，對(duì)判斷腦梗死的發(fā)生及發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

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