馬秀華 宋風(fēng)麗* 馬麗麗 石 鑫 李 妍 史 偉 王春霞 劉 盈 馬 琳

(1.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科，北京 100045)

新生兒因其特殊的生理特點(diǎn)，免疫功能發(fā)育不完善、不成熟，抵抗力低下，易患醫(yī)院感染［1-3］，尤其是新生兒表皮的屏障功能不完善，更易于發(fā)生皮膚感染，是皮膚感染的高危人群［4］。近年來，新生兒皮膚感染已經(jīng)引起了醫(yī)院感染管理人員的重視。了解母嬰同室新生兒感染的臨床特點(diǎn)，可以為有效預(yù)防和控制母嬰同室新生兒感染的發(fā)生，制定有效的醫(yī)院感染管理措施提供依據(jù)，本研究對(duì)2009年1月～2010年12月期間的9 131例新生兒進(jìn)行了皮膚感染專項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興醫(yī)院2009年1月～2010年12月期間在產(chǎn)科分娩的母嬰同室新生兒共9 131人。日齡0～7 d;其中陰道分娩2 913例，剖宮產(chǎn)6 218例。

皮膚感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［5］執(zhí)行。所有涉及的研究者按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)

感染部位用無菌棉簽取分泌物后放入無菌密閉容器中送檢做分泌物培養(yǎng)。采用麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板(杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn))進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，用德國(guó)德靈公司的DADE BEHRING全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)。試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)［6］2004年法規(guī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)描述及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒皮膚感染發(fā)病率及疾病種類

分娩母嬰同室新生兒9 131例，感染206例，感染率為2.26%。年度感染率分別為2009年2.01%、2010年2.57%，2年度感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染以膿皰瘡(192例)為主，占93.2%，臍炎(14例)占6.8%。

2.2 不同天數(shù)新生兒皮膚感染構(gòu)成比

206例皮膚感染病例，其中出生后1～3 d內(nèi)新生兒發(fā)生皮膚感染者185例，占89.81%，＞3 d者21例，占 10.19%，詳見表 1。

2.3 皮膚感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

206例皮膚感染病例，其中剖宮產(chǎn)方式分娩的新生兒發(fā)生皮膚感染186例，感染率為2.99%，陰道分娩的20例，感染率為0.69%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.783，P=0.000);產(chǎn)程延長(zhǎng)者新生兒發(fā)生皮膚感染23例，感染率6.46%，產(chǎn)程正常者183例，感染率2.09%，2者感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.699，P=0.000);羊水正常者新生兒發(fā)生皮膚感染141例，感染率1.73%，羊水異常者65例，感染率6.72%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=97.813，P=0.000);有窒息的新生兒皮膚感染5例，感染率11.11%，無窒息者201例，感染率2.21%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.081，P=0.000);胎膜早破者新生兒皮膚感染 30例，感染率4.19%，無胎膜早破者 176例，感染率2.09%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.177，P=0.000)，詳見表2。

表1 不同天數(shù)新生兒皮膚感染構(gòu)成比Tab.1 The proportion of the skin infection of newborn infants on different days

表2 皮膚感染相關(guān)危險(xiǎn)因素Tab.2 The correlation risk factors in skin infection

2.4 病原菌監(jiān)測(cè)

對(duì)206例母嬰同室新生兒皮膚感染患兒進(jìn)行病原菌監(jiān)測(cè)，送檢標(biāo)本檢出病原菌154株，陽性率為74.76%。其中金黃色葡萄球菌(以下簡(jiǎn)稱金葡菌)45株(29.22%)，肺炎克雷伯菌13 株(8.4%)，大腸埃希菌14 株(9.09%)，陰溝腸桿菌19 株(12.33%)，表皮葡萄球菌13株(8.4%)。新生兒皮膚感染主要病原菌分布見表3。

表3 不同年度新生兒皮膚感染主要病原菌構(gòu)成比Tab.3 The proportion of main pathogens from the skin infection of newborn infants in different years n(%)

2.5 金葡菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

對(duì)45株金葡菌進(jìn)行了藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明萬古霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦和利奈唑烷對(duì)金葡菌具有良好的抗菌活性，而青霉素、氨芐西林和紅霉素等耐藥率相當(dāng)高，詳見表4。

表4 金黃色葡萄球菌的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果Tab.4 The results of drug sensitivity test in staphylococcus aureus (%)

3 討論

3.1 新生兒皮膚感染發(fā)病率

9131例母嬰同室新生兒，發(fā)生皮膚感染206例，平均感染率為2.26%，明顯低于首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興醫(yī)院同期醫(yī)院感染平均發(fā)病率(3.6%)。但比葉曉春等［7］報(bào)道的綜合性三級(jí)醫(yī)院0.68%的皮膚感染率高，說明了皮膚感染可發(fā)生在各年齡段，以新生兒更易發(fā)生感染。新生兒是免疫缺陷宿主，缺乏完整的角化表皮，不適合貯存白細(xì)胞，而白細(xì)胞具有修復(fù)趨化功能。因此，新生兒外源性抗原調(diào)節(jié)能力較低，補(bǔ)體及血清免疫球蛋白濃度低，容易引發(fā)皮膚感染［8］。

3.2 新生兒皮膚感染疾病分布

本組病例顯示新生兒皮膚感染的首要疾病是膿皰瘡，其次是臍炎。這是由于新生兒的生理特點(diǎn)所決定的，同時(shí)也與相關(guān)文獻(xiàn)［8］的報(bào)道一致。新生兒在出生后的幾天內(nèi)尚未建立完善的正常菌群，缺乏抗定植能力，造成金葡萄等毒力較強(qiáng)的病原菌侵襲定植，又因?yàn)樾律鷥浩つw柔嫩、黏膜較薄，容易發(fā)生損傷及感染，加上頸部、腋窩等部位皮膚褶皺較多，適于細(xì)菌定植和生長(zhǎng)而發(fā)生膿皰瘡。臍部是新生兒的一個(gè)創(chuàng)面，也是細(xì)菌入侵的重要門戶，如果處理不恰當(dāng)或護(hù)理不好，加上尿布遮蓋使其長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，極易因此出現(xiàn)污染而發(fā)生感染。

3.3 新生兒皮膚感染發(fā)病天數(shù)

母嬰同室新生兒的皮膚感染89.81%發(fā)生在出生后3d，說明感染以產(chǎn)前感染和產(chǎn)時(shí)感染為主，提醒我們必須加強(qiáng)產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的干預(yù)手段。產(chǎn)后感染僅占感染總例數(shù)的10.19%，證實(shí)了我們所采取的一系列醫(yī)院感染預(yù)防控制措施是有效的。

3.4 新生兒皮膚感染相關(guān)危險(xiǎn)因素

調(diào)查分析結(jié)果表明，以剖宮產(chǎn)方式分娩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水異常、胎膜早破、合并胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息等圍產(chǎn)期合并癥的新生兒皮膚感染發(fā)病率明顯高于順產(chǎn)、產(chǎn)程正常、羊水正常、無胎膜早破、無圍產(chǎn)期合并癥的新生兒。本研究顯示新生兒皮膚感染89.81%發(fā)生在出生后3 d，再次證實(shí)感染以產(chǎn)前感染和產(chǎn)時(shí)感染為主。由此可見，分娩方式、產(chǎn)程、是否有圍產(chǎn)期合并癥是母嬰同室新生兒皮膚感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此對(duì)母嬰同室新生兒皮膚感染的預(yù)防和控制，除做好新生兒住院期間的預(yù)防和控制措施之外，還應(yīng)采取提前干預(yù)手段:做好母親的孕期保健以減少圍產(chǎn)期合并癥;積極治療生殖道感染以減少胎膜早破的發(fā)生;做好產(chǎn)程監(jiān)測(cè)及處理以防止產(chǎn)程延長(zhǎng)和新生兒窒息的發(fā)生;盡可能采取無創(chuàng)分娩以減少感染的發(fā)生。

3.5 醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)結(jié)果表明新生兒皮膚感染病原菌以革蘭陽性菌為主，金葡菌居于首位，與李向陽等［9］報(bào)道一致。Pillay T等［10］報(bào)道病原菌以葡萄球菌最為常見。206份新生兒皮膚感染的分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，葡萄球菌占48.05%(74/154)，與國(guó)外文獻(xiàn)［11］報(bào)道相近。近年來，表皮葡萄球菌、克雷伯菌、腸桿菌屬等條件致病菌、厭氧菌成為新生兒感染中常見的致病菌［12］。本研究顯示陰溝腸桿菌占12.33%(19/154)，表皮葡萄球菌占8.4%(13/154)，肺炎克雷伯菌占8.4%(13/154)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［12］報(bào)道一致，提示應(yīng)高度重視條件致病菌。

3.6 金黃色葡萄球菌的耐藥及治療

金葡菌是皮膚感染的主要致病菌之一，而耐甲氧西林金葡菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的高度耐藥性是新生兒金葡菌感染持續(xù)存在且難以清除的重要原因。國(guó)外多項(xiàng)研究［13］報(bào)道新生兒皮膚感染金葡菌暴發(fā)流行。在意大利新生兒中皮膚感染金葡菌的分離率為77%，美國(guó)為61%，其中MRSA為 39%［14］。日本 MRSA分離率最高，占87%［15］。本研究中新生兒皮膚感染MRSA分離率為6.67%，明顯低于國(guó)外報(bào)道。

金葡菌耐藥問題越來越普遍，選擇敏感的抗菌藥物是有效治療新生兒金葡菌感染的關(guān)鍵。金葡菌對(duì)青霉素、氨芐西林和紅霉素等藥物的耐藥率相當(dāng)高，表明MRSA感染已不容忽視［16］。目前認(rèn)為免疫力低下、長(zhǎng)期住院、曾經(jīng)靜脈使用抗生素是感染MRSA的危險(xiǎn)因素，且新生兒由于生理上的不成熟和免疫系統(tǒng)的不完善，更易感染MRSA，而且這些菌株幾乎是多重耐藥菌［17］。這提示我們應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，選用合適的抗感染藥物，以利延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

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