李國(guó)輝，趙顯國(guó)，張宏濤，王 凱，張倍豪

心血管疾病是維持性血液透析 (MHD)患者最常見的死亡原因，近年研究提示血管鈣化與MHD患者心血管疾病的患病率和病死率密切相關(guān)［1］。而引起尿毒癥患者血管鈣化的確切病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。本研究觀察維生素C透析液對(duì)MHD患者的生化指標(biāo)、炎癥指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，并通過檢測(cè)動(dòng)脈鈣化積分及骨標(biāo)志性蛋白的表達(dá)情況來探討維生素C透析液對(duì)動(dòng)脈鈣化的干預(yù)作用及可能的機(jī)制，以降低終末期腎病 (ESRD)患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2010年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心長(zhǎng)期透析的患者94例為研究對(duì)象，根據(jù)患者的性別、年齡、平均透析齡、原發(fā)病情況將其分成兩組。常規(guī)透析液組 (A組)49例，男30例，女19例;平均年齡 (47.1±12.0)歲;平均透析齡 (31.3±7.2)個(gè)月;原發(fā)病:糖尿病腎病14例，腎炎18例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病7例，多囊腎1例。維生素C透析液組 (B組)47例，男28例，女19例;平均年齡 (48.3±13.1)歲;平均透析齡(30.3±9.2)個(gè)月;原發(fā)病:糖尿病腎病13例，腎炎16例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病7例，多囊腎2例。所有患者病情穩(wěn)定1個(gè)月以上，近1個(gè)月未用過維生素C或維生素E類藥物，研究過程中繼續(xù)維持其他藥物治療，包括降壓藥、葉酸、促紅細(xì)胞生成素等，但不用左卡尼汀、維生素D及鈣制劑等藥物。排除嚴(yán)重感染、肝膽疾病、惡性腫瘤或自身免疫性疾病活動(dòng)期等，經(jīng)螺旋CT檢查明確存在冠狀動(dòng)脈血管鈣化。

1.2 方法

1.2.1 透析方案的設(shè)定 (1)A組和B組均采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量200～300 ml/min。所有患者每周透析3次，4.0～4.5 h/次，德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，透析器為德國(guó)Gambro Ditoren GmbH polyflux－8LR，復(fù)用8～10次/支;均使用低分子肝素抗凝，60～80 U/kg，透析前30 min一次性給藥。(2)透析液配置及流量;A組A液為海諾德費(fèi)森尤斯專用，鈣離子濃度為1.50 mmol/L;B組A液:將維生素C注射劑混入海諾德費(fèi)森尤斯專用、鈣離子濃度為1.50 mmol/L的A液中，使其成為維生素C濃度為2 g/L的A液，經(jīng)透析機(jī)按1∶35稀釋后，透析液維生素C濃度為57 mg/L。兩組B液均用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min。

1.2.2 標(biāo)本的采集與處理 在患者開始治療前及治療3個(gè)月后，分別于透析前在內(nèi)瘺動(dòng)脈端抽血檢測(cè)鈣、磷、清蛋白(ALB)、堿性磷酸酶 (ALP)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物 (AOPP)、胎球蛋白A(立即送檢，由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心檢驗(yàn))。使用高效液相色譜法測(cè)定維生素C(標(biāo)本集體送鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè))。螺旋CT檢查冠狀動(dòng)脈鈣化積分。

1.2.3 檢查方法 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)鈣、磷、ALB;免疫法測(cè)胎球蛋白A、ALP;速率比濁法測(cè)定CRP;采用紫外分光光度法檢測(cè)AOPP，試劑盒來自南京建成生物研究所，操作方法按試劑說明進(jìn)行。動(dòng)脈鈣化積分的測(cè)定:以冠狀動(dòng)脈作為參照，螺旋CT檢查法，使用Agaston自動(dòng)分析軟件取CT值130 HU為閾值，面積0.5 mm為鈣化灶，分別標(biāo)記各支冠狀動(dòng)脈的鈣化區(qū)域，將鈣化灶CT值與面積相乘得到積分，將所有積分相加得到整個(gè)冠狀動(dòng)脈鈣化積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用)表示，兩均值的比較采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者各觀察指標(biāo)的比較 治療前兩組患者的血鈣、血磷、ALP、AOPP、ALB、CRP、胎球蛋白A、維生素C水平、冠狀動(dòng)脈鈣化積分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 治療前后兩組患者的各觀察指標(biāo)比較 A組患者治療3個(gè)月后血清鈣、磷、ALP、CRP、AOPP、冠狀動(dòng)脈鈣化積分輕度升高，胎球蛋白A水平輕度降低，但與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);維生素C、ALB明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。B組患者治療3個(gè)月后血清鈣、磷、維生素C、ALB輕度升高，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);ALP、CRP、AOPP、冠狀動(dòng)脈鈣化積分明顯降低，胎球蛋白A水平明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

2.3 血管鈣化與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 本研究結(jié)果提示，治療后B組患者CRP、AOPP、ALP下降，胎球蛋白A、ALB水平升高，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化 Table 1 The change of the laboratory indicators before and after treatment between two groups

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化 Table 1 The change of the laboratory indicators before and after treatment between two groups

注:治療3個(gè)月后與A組治療后比較，△p＜0.05

A組治療前 治療3個(gè)月后 t值 P值B組治療前 治療3個(gè)月后 t值 P值4±0.29 0.31 ＞0.05血磷(mmol/L) 2.32±0.22 2.34±0.24 0.36 ＞0.05 2.35±0.31 2.36±0.22 0.21 ＞0.05 ALP(U/L) 86.1±15.2 87.2±16.7 0.46 ＞0.05 87.2±14.3 63.2±11.8△ －8.10 ＜0.05 ALB(g/L) 31.3±11.1 20.1±7.1 －10.10 ＜0.05 31.2±7.1 33.2±6.0△ 0.85 ＞0.05維生素C(μmol/L) 71.3±37.8 57.6±22.4 －3.10 ＜0.05 69.2±29.6 71.4±33.7 0.17 ＞0.05 CRP(g/L) 11.7±7.1 12.3±6.2 0.66 ＞0.05 12.9±6.9 8.1±5.9△ －5.10 ＜0.05 AOPP(mmol/L) 132.3±56.2 138.4±76.5 0.81 ＞0.05 129.3±67.1 89.3±53.1△ －6.10 ＜0.05胎球蛋白A(ng/ml) 4.11±0.52 4.08±0.49 －0.15 ＞0.05 4.23±0.61 6.15±0.42△ 1.37 ＜0.05冠狀動(dòng)脈鈣化積分(分) 452±73 456±64 0.14 ＞0.05 446±69 346±43 －12.30血鈣(mmol/L) 2.15±0.12 2.20±0.24 0.27 ＞0.05 2.16±0.17 2.2＜0.05

3 討論

近年來大量研究顯示，MHD患者的動(dòng)脈鈣化除與鈣磷代謝紊亂等傳統(tǒng)因素有關(guān)外，還與體內(nèi)氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)關(guān)系密切［2］。炎癥和炎性細(xì)胞因子在啟動(dòng)血管鈣化過程中起著非常重要的作用。平滑肌細(xì)胞核結(jié)合因子a(cbfa)在控制血管鈣化方面起信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用。炎癥細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子－α(TNF－α)可增強(qiáng)cbfa對(duì)血管壁的作用而導(dǎo)致血管鈣化［3］。體外研究中也發(fā)現(xiàn)，TNF－α能增加鈣化的血管細(xì)胞ALP的表達(dá)，增加其活性，提示炎癥可以促進(jìn)血管鈣化的發(fā)生［4］。

CRP為一種炎性反應(yīng)蛋白，能減少胎球蛋白A的合成，后者是一種循環(huán)的鈣化抑制因子，它能使血漿中的鈣處于溶解狀態(tài)［5］。

胎球蛋白A是由肝臟合成的一種血管鈣化抑制物，其抑制血管鈣化的機(jī)制可能為通過與基質(zhì)Gla蛋白 (MCP)、鈣、磷形成復(fù)合物，抑制磷灰石前體的形成和沉淀，而不影響骨骼礦化。最近研究顯示胎球蛋白A是與炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的因素。研究顯示胎球蛋白A是一種負(fù)性炎癥急性時(shí)相蛋白，當(dāng)存在炎癥時(shí)可以導(dǎo)致肝臟對(duì)其合成受損，溶菌酶及其他蛋白水解酶對(duì)其降解增加［6］。

AOPP是體內(nèi)清蛋白與次氯酸氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)物，是氧化介導(dǎo)蛋白質(zhì)損傷的重要標(biāo)志物，AOPP為反應(yīng)尿毒癥患者氧化應(yīng)激損傷的可靠指標(biāo)［7］。AOPP能降低血管平滑肌細(xì)胞標(biāo)志性蛋白平滑肌細(xì)胞肌動(dòng)蛋白a的表達(dá)，增加cbfa的表達(dá)，使平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的鈣化［8］。

盡管氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)各為獨(dú)立的病理過程，但對(duì)MHD患者來說兩者互為因果相互促進(jìn)，MHD患者的血液接觸透析液的內(nèi)毒素等致炎物質(zhì)產(chǎn)生大量反應(yīng)性活性氧 (ROS)，同時(shí)ROS可激活炎癥細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)。因此對(duì)MHD患者可用抗氧化劑清除炎性遞質(zhì)，抑制炎癥細(xì)胞活性，改善慢性腎衰竭患者的炎癥與氧化應(yīng)激狀態(tài)［9］。

免疫組化與原位雜交研究發(fā)現(xiàn)鈣化的血管表達(dá)許多相關(guān)蛋白，包括ALP等。這些蛋白與其說是促進(jìn)鈣化的始動(dòng)因素，還不如解釋為一種對(duì)鈣化的反應(yīng)。成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞都來源于一種共同的多能間質(zhì)干細(xì)胞。在骨的發(fā)育生長(zhǎng)過程中，成骨細(xì)胞在分化早期主要是ALP表達(dá)，因此ALP被認(rèn)為是細(xì)胞外基質(zhì)成熟的早期標(biāo)志。成骨細(xì)胞分泌ALP和鈣鹽結(jié)晶體至細(xì)胞外基質(zhì)中，ALP使局部磷酸含量增高，促使基質(zhì)礦化。

維生素C具有強(qiáng)還原性，能直接清除多種氧自由基，還原脂質(zhì)過氧化物，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘導(dǎo)過氧化物歧化酶的活性，發(fā)揮抗氧化作用，通過抗氧化作用間接起到抗炎作用。由于透析對(duì)維生素C的清除，使透析患者體內(nèi)維生素C嚴(yán)重不足。MHD患者血膜界面是氧化應(yīng)激反應(yīng)的主要場(chǎng)所。本研究通過在透析液中加入新鮮配制的維生素C，使其在透析過程中以彌散和對(duì)流的方式通過血膜界面，可直接干預(yù)血膜反應(yīng)導(dǎo)致的高氧化應(yīng)激反應(yīng)，淬滅過多的氧自由基，而且可以維持體內(nèi)的維生素C濃度在比較平衡的狀態(tài)，避免過度的濃度變化［10］。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用維生素C可降低CRP及AOPP水平，使炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕。而血管鈣化積分與CRP及AOPP成正相關(guān)，故可通過抗氧化、抗炎治療改善動(dòng)脈鈣化。本研究發(fā)現(xiàn)治療前后鈣、磷未發(fā)生顯著變化，故排除了鈣磷代謝等傳統(tǒng)影響血管鈣化的因素對(duì)本研究的影響。

本研究為血液透析患者降低心血管并發(fā)癥提供了新策略，對(duì)延長(zhǎng)血液透析患者生存期有極大的臨床意義。

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