劉 文，吳 俠，李峰敏，郭媛媛，宋 輝，董 平，于藝冰

1 全血細(xì)胞減少的病因診斷步驟 (見(jiàn)圖1)

圖1 全血細(xì)胞減少的病因診斷步驟Figure 1 Procedures for etiological diagnosis of pancytopenia

1.1 首先檢查外周血判斷有無(wú)全血細(xì)胞減少并初步判斷病因檢測(cè)外周血，如果白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板均低于參考值的下限，則可診斷為全血細(xì)胞減少，同時(shí)制作血涂片鏡檢，根據(jù)外周血的血象特點(diǎn)初步判斷其病因。

1.1.1 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少 當(dāng)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)中性粒細(xì)胞核左移和中毒顆粒、有無(wú)異常淋巴細(xì)胞、有無(wú)幼稚細(xì)胞及其他異常細(xì)胞。如白細(xì)胞＜2.0×109/L、中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，考慮粒細(xì)胞缺乏癥［2］;如白細(xì)胞＞2.0×109/L、中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L考慮粒細(xì)胞減少癥，然后再結(jié)合紅細(xì)胞形態(tài)和血小板情況綜合分析其病因。急性再生障礙性貧血、放化療后、低白細(xì)胞白血病等均可出現(xiàn)全血細(xì)胞減小而導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏。外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞時(shí)應(yīng)注意白血病的可能，出現(xiàn)其他異常細(xì)胞時(shí)應(yīng)注意有無(wú)淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

1.1.2 觀察紅細(xì)胞形態(tài) 應(yīng)注意紅細(xì)胞形態(tài)及平均紅細(xì)胞體積 (MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 (MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 (MCHC)、紅細(xì)胞分布寬度 (RDW)及網(wǎng)織紅細(xì)胞 (Ret)計(jì)數(shù)等。全血細(xì)胞減少伴MCV縮小或增大、MCHC降低或正常應(yīng)考慮造血原料缺乏所致的缺鐵性貧血(IDA)、巨幼細(xì)胞性貧血 (MA)等［3］;外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，同時(shí)伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增多應(yīng)考慮溶血性貧血等。

1.1.3 血小板異常 應(yīng)注意血小板的數(shù)量、體積及分布寬度等。如血小板明顯降低同時(shí)伴有白細(xì)胞和血紅蛋白減少，應(yīng)考慮再生障礙性貧血、急性白血病等，放化療治療后也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)。

1.2 全血細(xì)胞減少診斷后應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)決定下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

1.2.1 全血細(xì)胞進(jìn)行性減少伴感染、淤斑、淋巴結(jié)腫大，或伴有黃疸時(shí)應(yīng)考慮血液系統(tǒng)疾病，需進(jìn)一步行骨髓像檢查、免疫球蛋白檢查、溶血相關(guān)檢查、必要時(shí)行骨髓活檢和淋巴結(jié)活檢等。

1.2.2 患者伴有明顯的發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、多器官功能損害時(shí)應(yīng)考慮結(jié)締組織病，需進(jìn)一步行免疫球蛋白、紅細(xì)胞沉降率 (血沉)、尿常規(guī)、自身抗體等檢測(cè)。

當(dāng)固定集料種類把級(jí)配類型和輪胎花紋作為影響因素，在顯著性水平α=0.1下，對(duì)級(jí)配類型和輪胎花紋進(jìn)行雙因素分析，結(jié)果顯示，對(duì)于三種玄武巖集料，只有級(jí)配類型對(duì)摩擦系數(shù)具有顯著性影響；而對(duì)于閃長(zhǎng)巖和石灰?guī)r兩種集料，兩種因素及其交互作用對(duì)摩擦系數(shù)均不存在顯著性影響。因此，對(duì)于三種玄武巖而言，在進(jìn)行路面材料設(shè)計(jì)時(shí)要考慮級(jí)配類型的影響，而閃長(zhǎng)巖和石灰?guī)r只需考慮集料本身的特點(diǎn)即可。

1.2.3 患者如伴有午后低熱、盜汗等表現(xiàn)應(yīng)注意檢查血沉、結(jié)核抗體，并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物 (PPD)試驗(yàn)等以排除結(jié)核;如出現(xiàn)明顯高熱、皮疹、皮膚出血點(diǎn)應(yīng)考慮病毒感染，注意檢查相關(guān)病毒抗體等。

1.2.4 繼往有肝炎病史、脾腫大、消化道癥狀者，應(yīng)注意檢查肝功能、肝脾超聲、肝炎病毒標(biāo)記物，以排除肝臟疾病。

1.2.5 伴有食欲降低、舌炎、皮膚粗糙、毛發(fā)指甲改變者，應(yīng)注意檢查鐵蛋白、骨髓內(nèi)鐵、葉酸及維生素B12等以排除IDA和MA。

1.2.6 伴發(fā)熱、表情淡漠、肝脾腫大者應(yīng)考慮傷寒，可行肥達(dá)氏試驗(yàn)或血、骨髓培養(yǎng)。

1.3 進(jìn)行特殊檢查明確病因診斷

1.3.1 骨髓穿刺檢查或活檢 (1)骨髓檢查或活檢見(jiàn)到成堆的癌細(xì)胞可診斷為轉(zhuǎn)移癌，進(jìn)一步行B超、CT和MRI等檢查以尋找原發(fā)腫瘤病灶;(2)出現(xiàn)異常組織細(xì)胞或多核巨細(xì)胞時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為惡性組織細(xì)胞病;(3)若正常組織細(xì)胞增多應(yīng)注意反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥;(4)若骨髓粒系、紅系、巨核細(xì)胞系出現(xiàn)1系、2系或3系病態(tài)造血應(yīng)考慮MDS;(5)若出現(xiàn)較多 (＞15%)異常漿細(xì)胞可考慮診斷多發(fā)性骨髓瘤 (MM);(6)若出現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞可診斷淋巴瘤;(7)若骨髓取材不佳，骨髓活檢出現(xiàn)纖維組織增生，可診斷為骨髓纖維化;(8)若出現(xiàn)非造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞增多，可診斷為再生障礙性貧血。

1.3.2 溶血試驗(yàn) 患者若出現(xiàn)黃疸、醬油色尿、間接膽紅素增高、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、骨髓紅系高度增生，應(yīng)行蔗糖溶血試驗(yàn)和酸化溶血試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者可診斷為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 (PNH);有上述表現(xiàn)但無(wú)醬油色尿且直接抗人球蛋白試驗(yàn) (Coomb's試驗(yàn))陽(yáng)性者可診斷為自身免疫性溶血性貧血。

1.3.3 抗核抗體 (ANA)譜及其他自身抗體檢查 有明顯發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、多器官功能損害者，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)，檢測(cè)ANA譜〔ANA、抗雙鏈DNA抗體 (抗ds－DNA)、抗組蛋白、抗Sm、抗SSA〕;檢測(cè)抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物?？紤]干燥綜合征者應(yīng)行抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體檢查;考慮多肌炎/皮肌炎 (DM/PM)者應(yīng)行抗合成酶jo－1、抗信號(hào)識(shí)別顆粒抗體 (抗SRP)、抗Mi－2檢查;考慮系統(tǒng)性硬化病 (SSc)者應(yīng)行抗核仁抗體、抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)、抗Scl－70檢查;考慮系統(tǒng)性壞死性血管炎、Wegener肉芽腫者應(yīng)行抗中性粒細(xì)胞抗體 (ANCA)檢查。

1.4 綜合分析臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷引起全血細(xì)胞減少的疾病

1.4.1 AA 該病具有以下特點(diǎn):(1)急性AA的特點(diǎn)為起病急，發(fā)展迅速;貧血呈進(jìn)行性加重伴明顯的乏力、頭暈及心悸等;出血傾向嚴(yán)重，出血部位廣泛。以皮膚、黏膜出血常見(jiàn)，常有內(nèi)臟出血，如便血、血尿、子宮出血或顱內(nèi)出血等而危及生命。皮膚感染、肺部感染多見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥;病情兇險(xiǎn)，常規(guī)治療效果不佳，病程短，1年內(nèi)病死率較高，死亡原因多為出血或感染。(2)慢性AA的特點(diǎn)為起病及進(jìn)展較緩慢，貧血往往是首發(fā)和主要表現(xiàn)。出血癥狀較輕，以皮膚、黏膜出血為主，女性易有月經(jīng)過(guò)多等。一般很少有內(nèi)臟出血。感染以呼吸道多見(jiàn)，合并嚴(yán)重感染者少見(jiàn)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn):全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。一般無(wú)脾腫大。骨髓至少有一部位增生減低或重度減低 (如增生活躍，需有巨核細(xì)胞明顯減少、幼稚紅細(xì)胞增加、脂肪細(xì)胞增多)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多，骨髓液油滴增多，骨髓小粒造血細(xì)胞低于50%，有條件者應(yīng)做骨髓活檢等檢查。一般的抗貧血藥物治療無(wú)效。除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如 PNH、MDS、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、急性造血功能停滯、急性白血病等后即可確立診斷。

1.4.2 急性低增生性貧血 其特點(diǎn)為:(1)多見(jiàn)于老年人;(2)病情進(jìn)展緩慢;(3)外周血三系減少，無(wú)或有少量原始細(xì)胞;(4)骨髓增生低下，但原始細(xì)胞＞30%。

1.4.3 PNH 其特點(diǎn)為:(1)具有典型的臨床表現(xiàn)，如尿液呈醬油色，輕型PNH患者尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，且晨起嚴(yán)重，午后較輕，與睡眠有關(guān);(2)貧血、感染常見(jiàn)，容易形成血栓;(3)鞏膜微黃染;(4)肝脾腫大;(5)血象:貧血程度不等，以中重度為主，多為小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞可見(jiàn)增高，全血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多;(6)骨髓像:骨髓增生活躍，以幼紅細(xì)胞為主，并可見(jiàn)巨幼樣變，粒系相對(duì)減少，巨核細(xì)胞正?；驕p少，非造血細(xì)胞易見(jiàn)。 (7)尿液:呈醬油色，濃茶色、淡黃色等;尿膽原增高;(8)尿含鐵血黃素試驗(yàn) (+);酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，該試驗(yàn)是PNH的確診試驗(yàn)。

1.4.4 MDS 根據(jù)患者出現(xiàn)貧血、或 (和)感染，外周血象1系、2系或全血細(xì)胞減少，骨髓像出現(xiàn)1系以上病態(tài)造血(是MDS必備條件，以細(xì)胞核變化為著，如紅系的巨幼樣變、多核、核碎裂等，粒系的原始細(xì)胞增多，核不分葉或分葉過(guò)多，出現(xiàn)小圓巨核細(xì)胞等)即可診斷。

1.4.5 惡性組織細(xì)胞病 其臨床特點(diǎn):(1)起病急驟，病情進(jìn)展迅速;(2)發(fā)熱、肝脾或淋巴結(jié)腫大;(3)骨髓涂片或外周血涂片可見(jiàn)異常組織細(xì)胞 (形態(tài)異?；虬榧t細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象)。根據(jù)以上特點(diǎn)即可診斷。

1.4.6 MM 其臨床特點(diǎn):(1)中老年人多見(jiàn)，起病緩慢;(2)不明原因的貧血、感染、腎功能損害、骨痛等表現(xiàn)多見(jiàn);(3)外周血象:可見(jiàn)不同程度的貧血、紅細(xì)胞呈緡錢狀排列、漿細(xì)胞增多、全血細(xì)胞減少;(4)骨髓像:異常漿細(xì)胞＞15%且外形不規(guī)則，成堆出現(xiàn)，或見(jiàn)雙核、多核漿細(xì)胞;紅細(xì)胞呈緡錢狀;(5)尿本－周蛋白陽(yáng)性;(6)血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白，即M蛋白;(7)X線檢查可見(jiàn)廣泛性骨質(zhì)疏松及 (或)溶骨性改變。具有以上特點(diǎn)即可診斷。

1.4.7 IDA 其臨床特點(diǎn):(1)具有貧血及組織缺鐵的表現(xiàn)，如頭暈、面色蒼白、疲乏無(wú)力、發(fā)育遲緩、體力下降，煩躁易怒和淡漠、異食癖及吞咽困難 (plummer－vinson綜合征)等;(2)IDA的典型特征為易發(fā)口腔炎、舌炎、口角淺裂及皮膚干燥、蒼白、發(fā)皺、萎縮;指甲平無(wú)光澤或呈勺狀甲，毛發(fā)干燥、無(wú)光澤、易折斷等;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:小細(xì)胞低色素性貧血，胞質(zhì)的發(fā)育明顯落后于胞核 (即核老漿幼);血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力、紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉增高;骨髓細(xì)胞內(nèi)、外鐵減少或消失等;(4)鐵劑治療有效。

1.4.8 MA 其臨床特點(diǎn):(1)貧血伴有舌炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等典型臨床表現(xiàn);(2)呈大細(xì)胞性貧血伴白細(xì)胞和 (或)血小板減少，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多;(3)骨髓像呈典型的“巨幼變”。細(xì)胞體積增大，核發(fā)育明顯落后于胞質(zhì)發(fā)育 (即核幼漿老);(4)血清膽紅素輕度增高，血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蚋哂谡?。血清葉酸＜74 pmol/L(100 ng/ml)。(5)葉酸、維生素B12治療有效。

1.4.9 SLE 其臨床特點(diǎn):(1)明顯發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、多器官功能損害;(2)血沉增快、尿常規(guī)異常;(3)ANA、ds－DNA、抗Sm等自身抗體異常。

1.4.10 脾功能亢進(jìn) 其臨床特點(diǎn):(1)以明顯的脾腫大為主，伴3系血細(xì)胞減少;(2)脾臟腫大與血細(xì)胞減少呈負(fù)相關(guān);(3)脾臟切除后癥狀可以緩解等。

2 全血細(xì)胞減少的首診處理程序

第一，根據(jù)全血細(xì)胞減少的程度明確本院有無(wú)診斷和治療的條件。(1)對(duì)于全血細(xì)胞輕中度減少的患者，如果本院有條件診治，應(yīng)積極采取相應(yīng)的診治措施:①行骨髓穿刺或其他檢查，盡快明確病因診斷;②給予病因治療和支持治療，如抗感染、輸血、輸注濃縮血小板等。(2)對(duì)于全血細(xì)胞重度減少的患者，如果本院有條件診治，應(yīng)積極采取相應(yīng)的診治措施:①行骨髓穿刺或其他檢查，盡快明確病因診斷;②進(jìn)住無(wú)菌病房;③給予病因治療和支持治療，如抗感染、輸血、輸注濃縮血小板等。(3)當(dāng)本院無(wú)診斷和治療條件時(shí)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行診治，不要盲目采取不恰當(dāng)?shù)拇胧?，以免延誤診治時(shí)機(jī)。

第二，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)特征，采取正確合理的檢查手段，盡快明確病因診斷。

第三，進(jìn)行支持治療，在積極挽救患者生命的前提下，不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行病因治療。(1)良好的支持治療:主要措施有:①注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是口腔和皮膚衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理，可用4%碳酸氫鈉和0.1%雷夫奴爾交替漱口，或用洗必泰漱口液漱口;注意環(huán)境衛(wèi)生，最好保持環(huán)境無(wú)菌。②增加營(yíng)養(yǎng)。③積極防治感染，當(dāng)白細(xì)胞＜0.5×109/L時(shí)，應(yīng)進(jìn)行隔離，可住入無(wú)菌層流病房。已發(fā)生感染者可根據(jù)常見(jiàn)致病菌經(jīng)驗(yàn)性用藥，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。無(wú)感染時(shí)不應(yīng)預(yù)防性用藥。④積極防治出血，必要時(shí)輸注血小板、丙種球蛋白、止血?jiǎng)?，或?qū)ΠY壓迫止血。糖皮質(zhì)激素對(duì)皮膚黏膜出血有效，月經(jīng)過(guò)多者可采用雌激素、雄激素治療。⑤輸血的適應(yīng)證:當(dāng)患者嚴(yán)重貧血 (血紅蛋白＜60 g/L)影響其呼吸循環(huán)功能時(shí)，可輸注濃縮紅細(xì)胞 (準(zhǔn)備骨髓移植時(shí)不應(yīng)輸注家族成員的血液)。有嚴(yán)重出血傾向且其他處理方法無(wú)效時(shí)，可輸注血小板懸液，但輸注次數(shù)不能太多，以防產(chǎn)生血小板抗體而導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效;免疫功能低下發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，可輸注新鮮血液。輸血過(guò)多應(yīng)注意防治血色病。(2)病因治療:①白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等惡性腫瘤應(yīng)選擇時(shí)機(jī)化療。②SLE應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素或 (和)免疫抑制劑。③溶血性貧血予以糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可加用免疫抑制劑。④急性再生障礙性貧血給予抗淋巴細(xì)胞球蛋白 (ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白 (ATG)、環(huán)孢霉素A(CSA)，選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。⑤存在感染時(shí)，應(yīng)積極給予敏感的抗感染治療。⑥造血原料不足所致者應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)的造血原料等。

1 余潤(rùn)泉.全血細(xì)胞減少的鑒別診斷 ［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(10):790－792.

2 葉任高.內(nèi)科學(xué) ［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:618.

3 王怡，陸瀅.以全血細(xì)胞減少為表現(xiàn)的老年巨幼紅細(xì)胞性貧血36例臨床分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10):1869.