胡苗苗，包永星，趙化榮，張 華，毛 睿

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡原因的第一位，具有發(fā)病率高、早期診斷率低、手術(shù)切除率低、死亡率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。文獻(xiàn)報(bào)道胃癌預(yù)后主要與浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理類(lèi)型及分化程度、手術(shù)方式、術(shù)后腫瘤殘留情況等多種因素有關(guān)［1－2］。該病多發(fā)于老年人，胃癌發(fā)病率從40歲以后明顯升高，60歲以上是胃癌高發(fā)人群［3］，人口老齡化是胃癌死亡率上升的重要因素［4］。因此本研究進(jìn)一步探討老年胃癌的預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005—2009年在我院接受手術(shù)治療的老年胃癌患者238例，術(shù)前一般狀況 (PS)評(píng)分均為0～2分，其中男204例，女34例，中位年齡70(60～84)歲，術(shù)后輔助化療均以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的4～6周期化療方案，術(shù)后放療劑量均為40～50 Gy。術(shù)后病理證實(shí)均為胃腺癌，分期按照2005年國(guó)際抗癌聯(lián)盟 (UICC)修訂后的第6版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 方法 按照性別、年齡、民族 (漢族214例、維吾爾族14例、回族5例、哈薩克族3例、錫伯族2例)、吸煙史、飲酒史、合并癥 (糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化)、Borrman分型、腫瘤部位、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期、腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原 (CEA)水平以及術(shù)后治療 (術(shù)后是否接受放化療)分組，并對(duì)比分析其對(duì)生存期的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan－Meier和Cox回歸分析，生存率的比較采用Log－rank檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 238例老年胃癌患者臨床資料Table 1 The basic information of 238 elder patients with gastric cancer

2 結(jié)果

238例患者隨訪時(shí)間為2005年1月—2010年10月，中位隨訪時(shí)間23.5個(gè)月，至隨訪結(jié)束時(shí)死亡159例，存活79例。利用Kaplan－Meier計(jì)算1年累計(jì)生存率為72.6%，3年累計(jì)生存率為25.4%，5年累計(jì)生存率為5.8%。

2.1 單因素分析

2.1.1 臨床因素與預(yù)后的關(guān)系 臨床因素包括性別、年齡、民族、吸煙史、飲酒史、合并癥、Borrman分型、腫瘤部位、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期、CEA水平、手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療，對(duì)上述因素行Kaplan－Meier壽命表分析，結(jié)果顯示:民族、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期、CEA水平、手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療與生存期相關(guān) (p＜0.01)，而其他因素與生存期無(wú)關(guān) (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2 老年胃癌患者相關(guān)因素與預(yù)后的單因素分析結(jié)果Table 2 Single factor analysis of 238 elder patients results with gastric cancer

2.1.2 術(shù)后化放療與預(yù)后的關(guān)系 將入選患者按術(shù)后是否接受化放療分為放療組 (9例)、化療組 (116例)和單純手術(shù)組 (112例)，3組的PS評(píng)分狀況大致相同。結(jié)果表明胃癌術(shù)后化療組與放療組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存優(yōu)勢(shì)，中位生存期分別為31個(gè)月、23個(gè)月 (P=0.000，見(jiàn)圖1)。

圖1 術(shù)后化放療與生存期的關(guān)系Figure 1 Relationship between postoperative chemotherapy or radiation and the survival

2.2 多因素分析 將單因素分析中顯示與預(yù)后相關(guān)的民族、浸潤(rùn)深度 (T分期)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (M分期)、臨床分期、CEA水平、手術(shù)方式、術(shù)后是否接受放化療引入Cox回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明民族、腫瘤的浸潤(rùn)深度、臨床分期、術(shù)后是否接受放化療均是老年胃癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (p＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 多因素分析老年胃癌患者預(yù)后影響因素Table 3 The prognostic factors in 238 elder patients with gastric cancer by multiariate analysis

3 討論

影響胃癌預(yù)后的因素很多，較為公認(rèn)的是臨床分期、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否行根治手術(shù)等因素，部分文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤直徑、脈管癌栓、年齡、性別、腫瘤部位及血小板增多對(duì)預(yù)后也有影響。日本國(guó)立癌癥中心分析了6 112例胃癌切除病例的資料，其中以腫瘤的浸潤(rùn)深度對(duì)胃癌預(yù)后的影響最大 (RR=4.76)，其次為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (RR=4.39)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (RR=2.33)、淋巴清除 (RR=2.06)、年齡 (RR=1.94)、癌的組織學(xué)類(lèi)型 (RR=1.55)以及腫瘤的大小 (RR=1.40)［5］。本研究入選的臨床因素包括性別、年齡、民族、合并癥、腫瘤部位、細(xì)胞的分化程度、手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CEA水平等，分析顯示臨床分期、腫瘤浸潤(rùn)深度、術(shù)后輔助治療、民族均與預(yù)后相關(guān)，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。單因素分析顯示:民族、腫瘤浸潤(rùn)深度、臨床分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CEA水平、手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療是影響老年胃癌的預(yù)后因素，而未顯示出年齡為老年胃癌的預(yù)后因素。在性別構(gòu)成上，男女比例為6∶1，提示在老年胃癌中，男性發(fā)病多于女性，并且男性1、3、5年累計(jì)生存率為74.5%、31.0%、13.9%，女性的1、3、5年累計(jì)生存率分別為76.5%、40.2%、16.1%，從數(shù)據(jù)中可以看出女性的1、3、5年累計(jì)生存率均高于男性，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析顯示吸煙、飲酒史及合并癥均不是影響預(yù)后的因素。宋洪江等［6］研究結(jié)果顯示，腫瘤部位、Borrman分型是腫瘤預(yù)后的獨(dú)立因素，但本研究未證明腫瘤部位及Borrman分型是老年胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素，考慮老年胃癌總體生存率較低，未顯示出腫瘤部位及Borrman分型是腫瘤預(yù)后的獨(dú)立因素。本研究顯示民族對(duì)老年胃癌的預(yù)后影響最大 (RR=2.336)，依次為臨床分期 (RR=1.447)、腫瘤的浸潤(rùn)深度 (RR=1.420)、術(shù)后輔助放化療 (RR=0.591)。關(guān)于民族是老年胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究顯示民族是老年胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素，對(duì)少數(shù)民族患者通過(guò)臨床分期進(jìn)一步分析顯示，在少數(shù)民族中，Ⅰ期 (2/24)、Ⅱ期 (3/24)、Ⅲ期 (10/24)、Ⅳ期 (9/24)，所以我們認(rèn)為少數(shù)民族首診時(shí)多為晚期病變，故預(yù)后較差，至于是否存在其他的相關(guān)因素，尚需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后接受化療的患者中位生存期為31個(gè)月，術(shù)后接受放療的患者中位生存期為23個(gè)月，術(shù)后未接受化放療的患者中位生存期為20個(gè)月，3者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析也顯示接受化療者有明顯的生存優(yōu)勢(shì)，支持術(shù)后化放療在老年胃癌中的應(yīng)用。在單因素分析中，進(jìn)一步進(jìn)行分層分析顯示 (以治療方式為自變量，以臨床分期為因變量進(jìn)行分析)，在Ⅰ～Ⅳ期患者老年胃癌患者，術(shù)后輔助化療與單純手術(shù)治療相比，輔助化療對(duì)Ⅰ～Ⅳ期患者的生存期均有提高，其中Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌患者接受化療后生存期明顯延長(zhǎng) (P=0.0000)，Ⅳ期患者接受化療后也顯示出總生存期延長(zhǎng)的趨勢(shì) (p＜0.05)，與Sastre等［7］的報(bào)道相符，與最佳支持治療相對(duì)比的獨(dú)立試驗(yàn)中，試驗(yàn)組的總體生存時(shí)間 (8～12個(gè)月)均明顯高于支持治療組 (3～5個(gè)月)，為系統(tǒng)性化療在晚期胃癌患者治療中的重要作用提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。本研究也支持老年胃癌術(shù)后PS評(píng)分較好的患者行術(shù)后化療。

因老年人的身體機(jī)能衰退，合并癥多，化療的副作用更值得注意，對(duì)生存期的影響也需要慎重評(píng)價(jià)。Trumper等［8］的分析結(jié)果顯示，257例70歲以上的老年食管及胃癌患者接受化療的毒性反應(yīng)對(duì)比非老年組 (823例)無(wú)顯著性差異，提示老年患者也可較好的耐受化療。本研究證實(shí)民族、腫瘤浸潤(rùn)深度、臨床分期及術(shù)后輔助放化療均是預(yù)后的獨(dú)立影響因素，術(shù)后化療可以明顯延長(zhǎng)無(wú)病生存期及總生存期，但是總體治療效果非常差，5年生存率不足10%，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高老年胃癌的早期診斷率，并尋找更有力的、更合理的、更個(gè)體化的治療措施來(lái)治療老年胃癌。

1 沈承瀾，沈振斌，陳偉東.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、缺氧誘導(dǎo)因子－1α在胃癌中的表達(dá)及其對(duì)預(yù)后影響的研究 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2460.

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