石月萍，馬駿（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，錦州市 11000；.遼寧錦州石化醫(yī)院，錦州市 11000）

慢性充血性心力衰竭（CHF）是指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長(zhǎng)期壓力或容量負(fù)荷過(guò)重，使心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心輸出量下降和血流動(dòng)力學(xué)的改變，是臨床常見的危重癥之一。近年來(lái)，中醫(yī)藥在改善CHF患者臨床癥狀及提高患者生活質(zhì)量方面展現(xiàn)了廣闊的前景。遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院在常規(guī)使用西藥的基礎(chǔ)上，采用中藥溫陽(yáng)通脈方口服治療CHF患者，取得了較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年10月－2010年6月在我院門診及住院診斷為CHF、中醫(yī)證候診斷為心腎陽(yáng)虛證患者。入選60例患者隨機(jī)分為2組，其中治療組30例，包括男性18例、女性12例，年齡48～78歲；冠心病11例，高心病9例，肺心病8例，心肌病1例，風(fēng)心病1例。對(duì)照組30例，包括男性17例、女性13例，年齡46～82歲；冠心病10例，高心病10例，肺心病8例，心肌病1例，風(fēng)心病1例。對(duì)所有病例的心功能按紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）法分級(jí)[1]，治療組的心功能Ⅳ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)18例；對(duì)照組的心功能Ⅳ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)17例。2組患者在年齡、性別、病因、病情程度、病程等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Framingham的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能分級(jí)參照NYHA標(biāo)準(zhǔn)。心腎陽(yáng)虛證辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。

1.3 治療方法

對(duì)照組采取一般治療如臥床休息、低鹽、吸氧，藥物治療選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（纈沙坦）、β受體拮抗劑（倍他樂克）和（或）地高辛、氫氯噻嗪等常規(guī)治療方法[4]。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服溫陽(yáng)通脈方煎劑（組成:黃芪20 g，附子10 g，三七10 g，枳實(shí)20 g，薤白12 g，桂枝15 g，茯苓15 g，人參10 g等，水煎3次，取汁200mL），早晚空腹各服100mL，每日1劑，療程為12周。

治療前、后做超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。記錄臨床心功能分級(jí)（NYHA標(biāo)準(zhǔn)）、6min步行距離（6MWT）（依Peeters的方法[4]進(jìn)行）。記錄西藥利尿劑、地高辛使用劑量及停止時(shí)間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對(duì)動(dòng)則氣急、倦怠乏力、尿少肢腫、胸悶心悸、頸脈顯露等主要證候進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。按無(wú)癥狀（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）計(jì)算。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為顯效:治療后證候積分為0或減少≥70%；有效:治療后證候積分減少≥30%；無(wú)效:治療后證候積分減少不足30%；加重:治療后積分超過(guò)治療前積分[3]。

心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效:心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上；有效:心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)；無(wú)效:心功能提高不足1級(jí)；惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較

2組治療后中醫(yī)證候積分均有顯著改善（P＜0.01），而治療組改善更顯著（P＜0.01）。2組治療前、后中醫(yī)證候積分變化比較見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較（）Tab 1 Comparison of TCM syndrome between two groups before and after treatment（）

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較（）Tab 1 Comparison of TCM syndrome between two groups before and after treatment（）

與治療前比較:＊P＜0.01；與對(duì)照組比較:#P＜0.01vs.before treatment:＊P＜0.01；vs.control group:#P＜0.01

組別治療組對(duì)照組樣本例數(shù)3030治療前9.63±2.179.37±2.54治療后4.33±1.26＊#6.15±2.28＊

2.2 2組治療后心功能療效比較

治療后，治療組心功能療效明顯高于對(duì)照組，2組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。2組治療后心功能療效比較見表2。

表2 2組治療后心功能療效比較[n（%）]Tab 2 Comparison of cardiac function efficacy between two groups after treatment[n（%）]

2.3 2組治療前后6 MWT變化比較

治療后2組6 MWT均有顯著提高，但治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。2組治療前、后6 MWT變化比較見表3。

表3 2組治療前后6 MWT變化比較（m，）Tab 3 Comparison of 6-minute walking test between two groups before and after treatment（m，）

表3 2組治療前后6 MWT變化比較（m，）Tab 3 Comparison of 6-minute walking test between two groups before and after treatment（m，）

與對(duì)照組比較:＊P＜0.05vs.control group:＊P＜0.05

組別治療組對(duì)照組治療后332.16±63.25#249.71±70.87例數(shù)3030治療前220.31±56.15216.63±61.44

2.4 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

治療后2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前均有改善，但組間比較治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。2組治療前、后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較見表4。

2.5 2組地高辛和利尿劑停減率比較

治療12周后，治療組與對(duì)照組地高辛停減率分別為63.33%和23.33%，利尿劑停減率為87.5%和36.8%。2組地高辛和利尿劑停減率比較具有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

CHF是各種心臟疾病的終末階段，屬中醫(yī)心悸、水腫范疇。主要病機(jī)為心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)結(jié)。因此，采用溫陽(yáng)通脈方以溫陽(yáng)化痰活血。該方以人參、附子、黃芪扶助心腎之陽(yáng)，茯苓健脾利水，三七活血化瘀，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，制附子溫燥之性，枳實(shí)、薤白、桂枝、瓜蔞通陽(yáng)化痰散結(jié)，諸藥共奏補(bǔ)益心腎、振奮心陽(yáng)、活血化瘀之功，使氣行津行，氣助水化，血利水行?，F(xiàn)代藥理研究表明，枳實(shí)、薤白具有擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量、抑制血小板聚集、促進(jìn)血小板解聚和提高動(dòng)物耐缺氧能力的作用；川芎能抑制冠脈痙攣，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量和抗脂質(zhì)過(guò)氧化[5]；三七具有增強(qiáng)機(jī)體功能、擴(kuò)張血管、提高心肌細(xì)胞抗缺氧的能力、改善微循環(huán)等作用[6]；人參具有抗心肌缺血、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、部分抗凝及抑制血小板聚集等作用；附子、桂枝有增強(qiáng)心肌收縮的作用[7]。本研究從臨床療效、運(yùn)動(dòng)耐量、心功能指標(biāo)、西藥停減率指標(biāo)等方面考察了加用溫陽(yáng)通脈方治療對(duì)CHF療效的影響。結(jié)果顯示，加用溫陽(yáng)通脈方治療12周后，治療組中醫(yī)證候總有效率顯著高于對(duì)照組，心功能指標(biāo)及運(yùn)動(dòng)耐量有所改善。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療能夠較快改善CHF患者的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少西藥地高辛及利尿劑的用量，有良好的近期療效，為臨床治療CHF提供了一種安全有效的治療方法。

表4 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（）Tab 4 Comparison of hemodynamic parameters between two groups before and after treatment（）

表4 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（）Tab 4 Comparison of hemodynamic parameters between two groups before and after treatment（）

與治療前比較:＊P＜0.01；與對(duì)照組比較:#P＜0.01vs.before treatment:＊P＜0.01；vs.control group:#P＜0.01

組別治療組對(duì)照組LVEF/%35.4±8.948.9±7.6＊#34.1±10.241.6±7.4＊例數(shù)30303030時(shí)間治療前治療后治療前治療后SV/mL 41.33±5.6552.25±8.24＊#40.27±5.1747.34±7.79＊CO/L 3.33±1.124.98±1.27＊#3.26±1.184.06±1.23＊LVDD/mm 63.6±3.760.2±1.6＊#64.2±4.162.0±2.3＊

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）:7.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）:1076.

[3]鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:77-84.

[4]Peeters P，Mets T.The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure[J].J Gerontol Biol Sci Med Sci，1996，51（4）:147.

[5]沈映君主編.中藥藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:632，921-922.

[6]黃衛(wèi)星.穩(wěn)心顆粒對(duì)慢性充血性心力衰竭患者心功能的影響[J].中國(guó)藥房，2010，21（12）:1095.

[7]趙玉霞，梁濟(jì)樂，孔令均.益氣活血法改善冠心病左室舒張功能的臨床研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，17（3）:150.