賈友宏，崔廣凱，李一石

冠心病有諸多危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、男性、高齡、早發(fā)冠心病家族史等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus，SLE)可累及心包、心肌、心臟傳導系統(tǒng)和冠狀動脈(冠脈)，是非傳統(tǒng)的獨立冠心病危險因素，可加速動脈粥樣硬化，是直接影響SLE患者預(yù)后的重要因素之一［1-3］。我國相關(guān)的臨床資料報道不多。本文回顧分析了我院近8年系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病住院患者的臨床資料及特點。

1 資料和方法

對象:檢索2002-01至2010-06在我院住院的冠心病患者(其病歷記錄完整)，冠心病的診斷標準包括心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、陳舊性心肌梗死(OMI)，依據(jù)包括病史、心肌標記物、心電圖、超聲心動圖、冠脈造影或冠脈計算機斷層攝影術(shù)(CT)等診斷明確者。SLE診斷符合美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準［4］。冠心病患者共76457例次，其中心絞痛41139例次，急性心肌梗死11557例次，其中男性9264例，年齡(56.68±12.04)歲，女性 2293例，年齡(66.09±10.08)歲;陳舊性心肌梗死 23761例次，其中男性20114例，年齡(58.78±11.03)歲，女性3647例，年齡(65.72±9.61)歲;急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死的發(fā)病年齡男性低于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。其中SLE合并冠心病患者26例次(17例)，占同期住院冠心病患者的0.03%。

統(tǒng)計學方法:應(yīng)用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，組間檢驗用 t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

17例患者中有2例為多年后診斷SLE而未入組，其中有15例患者住院前和住院時診斷SLE合并冠心病且資料完整被納入分析，詳見表1。

臨床資料結(jié)果:15例患者中女性10例，男性5例。其中冠心病不穩(wěn)定性心絞痛7例;心肌梗死14例(急性心肌梗死4例，陳舊性心肌梗死10例);心力衰竭(心衰)7例，其中2例因入住重癥病房(未行冠脈造影或CT檢查);9例女性閉經(jīng)患者，絕經(jīng)年齡(47.44±5.70)歲，同時給予激素等治療(強的松10～30mg/d或甲氨喋呤15mg，每周1次，或雷公藤15mg，每日1次);皮膚改變2例;有滿月臉1例;貧血2例;心功能不全(Ⅲ～Ⅵ)7例。其他合并癥有高血壓7例，高血脂13例，糖尿病3例，腎病2例，肺梗塞2例，腦梗塞2例詳見表2。

表1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病患者的臨床特征()

表1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病患者的臨床特征()

注:SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 －:未做

性別 統(tǒng)計學t P例數(shù)項目女男10 5 － －發(fā)病年齡(歲) 55.60±9.10 55.00±13.67 0.089 0.932 SLE 病程(年) 16.6±8.40 10.60±6.39 －1.542 0.153 SLE 初診年齡(歲) 39.00±10.7 44.40±12.92 0.806 0.441冠心病病程(年) 1.85±1.9 3.63±4.3 －0.884 0.419冠心病初發(fā)年齡(歲) 51.37±13.29 53.75±9.10 －0.361 0.731 SLE-冠心病時程差(年)14.75±7.90 6.97±2.69 －2.810 0.016

輔助檢查結(jié)果:包括①實驗室檢查:15例患者中尿蛋白陽性7例，血沉增高(＞30mm/h)7例平均(67.06±26.07)mm/h，C反應(yīng)蛋白增高6例平均值為(33.31±17.83)mg/L(正常0 ～8mg/L)，尿素氮升高9例平均值為(2101.97±1810.64)fmol/ml(正常＜400 fmol/ml)，血小板減低1例(13×109/L)。②超聲心動圖檢查:15例患者中有14例完成，其中左心室室壁運動減弱/異常者12例，心包少量積液1例，瓣膜關(guān)閉不全8例，均未見明顯瓣膜病變描述，二尖瓣病變伴反流7例(其中中量反流3例)，主動脈瓣病變5例，左心室射血分數(shù)(LVEF)小于0.50者5例，左心室增大(大于55mm)4例。③X線胸片檢查:15例患者中有14例完成，其中主動脈節(jié)增寬10例，心胸比增大9例(＞0.5)，肺淤血 5例，肋膈角鈍6例(均為單側(cè))。④心電圖檢查:異常Q波者13例，ST-T改變15例。⑤冠脈造影14例和冠脈CT 1例檢查:三支病變(冠脈狹窄大于50%)者7例，冠脈100%閉塞者10例(其中一支100%閉塞者6例，二支100%閉塞者4例)見表2。

表2 15例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病患者的臨床資料(例)

治療結(jié)果:15例患者中4例行冠脈介入治療，其中支架成功2例，失敗2例;外科搭橋4例，其中擇期手術(shù)3例，均恢復(fù)順利，1例急性心肌梗死心原性休克行急診外科搭橋，腦復(fù)蘇困難;其余7例保守治療。

3 討論

SLE是一自身免疫失調(diào)性疾病，可累及多系統(tǒng)結(jié)締組織，年發(fā)病率5/100000～7/100000，人群患病率50/100000，多見于20～40歲育齡期女性，年輕人群(小于32 歲)女男比11∶1［5］，年老者(65 ～74 歲);女男比約4.5∶1(14.1/3.2);生存率5年93%，10年83%［6］。年死亡率2.9%，比人群死亡危險增加4.6倍［7］。主要累及心、肺、腎、神經(jīng)中樞等，死亡原因主要為急性血管神經(jīng)事件、腎衰、心肺血管疾病、感染和冠心?。?，6］，一般認為環(huán)境和易感個體等相互作用是發(fā)病基礎(chǔ)，與細胞調(diào)節(jié)，補體基因(如c3，c4)缺陷，白細胞介素-10、腫瘤壞死因子及女性激素有密切相關(guān)。

心血管是SLE常累及系統(tǒng)之一，也是僅次于感染和腎功能衰竭的重要死亡原因之一。SLE的心臟損害可以出現(xiàn)在病程的任何階段，表現(xiàn)多種多樣，如心包炎、心絞痛、心肌梗死、心律失常、瓣膜病變、血栓、心衰和猝死等。SLE是冠脈病變的獨立非傳統(tǒng)危險因素［2，8］，在 Framingham Offspring Study 中，與35 ～44 歲年齡對照比，SLE患者心肌梗死發(fā)病率增高50倍［3］，對無心臟癥狀的SLE經(jīng)過正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(SPECT)檢查近50%有缺血表現(xiàn)［9］，非致死性心肌梗死、死亡和冠心病全因危險性明顯增加［2］。冠脈病變包括動脈炎，內(nèi)皮細胞變性，內(nèi)膜增生、管腔灶性狹窄、壞死及血栓形成［10-12］，加重冠脈硬化，確診SLE患者尸檢表明約有50%存在冠脈狹窄［13］。也與血液高凝狀態(tài)，高蛋白尿，抗心磷脂抗體陽性等有關(guān)［9，11］，激素對冠脈病變影響報道不一［14］，考慮與SLE病情和激素使用差異有關(guān)。本組服用激素時間大于10年占64%以上。SLE合并冠心病患者占冠心病 0.34‰(26/76457例次)。

本組女性 SLE合并冠心病患者年齡(55.60±9.10)歲，與男性相近，比非SLE女性患者提前約10歲，提示SLE對女性冠脈的損害比男性更明顯。本組15例確診SLE年齡為(40.8±2.3)歲，與冠心病診斷時間差(12.2±7.5)年，發(fā)病住院時間較晚，其中男性患者年差(7.0±2.5)年，女性年差(14.75±7.9)年。顯示男性的冠心病發(fā)病滯后時間比女性短，心臟發(fā)病或到心臟科就診晚?？赡芘c風濕病患者心肌均有不同程度的損害，支配心肌的神經(jīng)末梢變性損傷，并出現(xiàn)傳導異常及對致痛化學物質(zhì)不敏感有關(guān)。本組女男比例為2∶1。9例女性絕經(jīng)年齡(47.44±5.70)歲，較我國城市婦女絕經(jīng)年齡有提前［15，16］。1例未絕經(jīng)者為36歲，但診斷SLE有20年。我院急性心肌梗死女性患者平均年齡(66.09±10.08)歲，比男性晚近10歲。與住院冠心病總?cè)巳罕容^，女性冠心病發(fā)病年齡較無SLE的提前10年［17］。本組15例冠脈造影/CT示三支病變多，狹窄程度重，閉塞率高，易合并心功能不全。本組15例中一支以上血管閉塞的病例10例，心絞痛7例，陳舊性心肌梗死10例，急性心肌梗死4例和心衰7例，即近一半就診時有心衰或心絞痛表現(xiàn)，提示有長期心肌缺血、損害或多支冠脈儲備失代償邊緣。也說明冠脈發(fā)生病變時間要比臨床發(fā)病早得多，一旦發(fā)病癥狀重，病變已彌漫，介入治療困難，多需外科搭橋。本組急性心肌梗死均為女性，與冠心病患者整體發(fā)生急性心肌梗死者男性為多的特征相反，而更符合SLE的女性多發(fā)特點。本組胸膜滲出性病變較多，X線胸片示肋膈角變鈍占半數(shù)，且均單側(cè)發(fā)生，左右側(cè)相近。心胸比增大及主動脈結(jié)增寬占大多數(shù)。超聲心動圖15例中僅1例提示心包炎性改變，左心室室壁節(jié)段異常12例和陳舊性心肌梗死10例的比例均較高，瓣膜關(guān)閉不全者8例，其中中量以上反流者少僅3例，均為二尖瓣，與有關(guān)報道相仿【3】，機理似與風濕性改變相同［13］。未見瓣膜本身明顯改變及贅生物。

除心血管系統(tǒng)受累改變外，對有腎功能惡化，尿蛋白、呼吸感染、神經(jīng)系統(tǒng)等改變者需注意SLE活動［18］。本組15例中大量蛋白尿7例，有腎臟病史2例，肺梗塞2例，腦梗塞2例，血沉增快7例，提示SLE活動與心血管事件嚴重、多系統(tǒng)受累等有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)是否受累與冠脈搭橋、腦復(fù)蘇效果有關(guān)。本組臨床免疫活動的檢測指標數(shù)據(jù)尚嫌不足。目前SLE患者合并冠心病早期癥狀大多數(shù)較輕微，且進展緩慢病程長，常被忽略。因此臨床對SLE患者應(yīng)重視亞臨床心功能不全的篩查和冠心病甄別，包括心臟彩色多普勒超聲檢查、冠脈病變了解(有創(chuàng)及無創(chuàng)檢查)等。值得注意的是血沉增快、SLE活動是冠心病合并SLE患者易發(fā)生心腦血管事件的重要危險因素。在決定冠脈病變治療策略時要注意SLE的狀態(tài)評估和多器官受累影響。

［1］Bruce IN，Gladman DD，Urowitz MB.Detection and modification of risk factors for coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus:a quality improvement study.Clin Exp Rheumatol，1998，16(4):435-440.

［2］Esdaile JM，Abrahamowicz M，Grodzicky T，et al.Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum，2001，44(10):2331-2337.

［3］Manzi S，Meilahn EN，Rairie JE，et al.Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus:comparison with the Framingham Study.Am J Epidemiol，1997，145(5):408-415.

［4］陳灝珠 主編.《實用內(nèi)科學》下冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.

［5］Klippel JH.Systemic lupus erythematosus:demographics，prognosis，and outcome.J Rheumatol Suppl，1997，48:67-71.

［6］Stahl-Hallengren C，Jonsen A，Nived O，et al.Incidence studies of systemic lupus erythematosus in Southern Sweden:increasing age，decreasing frequency of renal manifestations and good prognosis.J Rheumatol，2000，27(3):685-691.

［7］Jacobsen S，Petersen J，Ullman S，et al.Mortality and causes of death of 513 Danish patients with systemic lupus erythematosus.Scand J Rheumatol，1999，28(2):75-80.

［8］Frostegard J.SLE，atherosclerosis and cardiovascular disease.J Intern ed，2005，257(6):485-495.

［9］Zakavi SR，Jokar MH，Kakhki VR，et al.Significance of abnormal myocardial perfusion scintigraphy in young adult patients with SLE.Ann Nucl Med，2009，23(8):725-728.

［10］Galanakis DK，Ginzler EM，F(xiàn)ikrig SM.Monoclonal IgG anticoagulants delaying fibrin aggregation in two patients with systemic lupus erythematosus(SLE).Blood，1978，52(5):1037-1046.

［11］Levitin PM，Sweet D，Brunnercm，et al.Spontaneous rupture of the liver.An unusual complication of SLE.Arthritis Rheum，1977，20(2):748-750.

［12］Petri M.Update on anti-phospholipid antibodies in SLE:the Hopkins’Lupus Cohort.Lupus，2010，19(4):419-423.

［13］Haider YS，Roberts WC.Coronary arterial disease in systemic lupus erythematosus;quantification of degrees of narrowing in 22 necropsy patients(21 women)aged 16 to 37 years.Am J Med，1981，70(4):775-781.

［14］Ibanez D，Gladman DD，Urowitz MB.Adjusted mean Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index-2K is a predictor of outcome in SLE.J Rheumatol，2005，32(5):824-827.

［15］李穎，郁琦，馬良坤，等.北京市城區(qū)圍絕經(jīng)期婦女更年期癥狀分析.生殖醫(yī)學雜志，2008，17(05)e:329-334.

［16］張清學，楊冬梓，王文軍，等.婦女更年期癥狀調(diào)查結(jié)果分析.中國婦幼保健，2004，19(11):95-98.

［17］Scalzi LV，Hollenbeak CS，Wang L.Racial disparities for age at time of cardiovascular events and cardiovascular death in SLE patients.Arthritis Rheum，2010，62(9):2767-2775.

［18］Li LH，Pan HF，Li WX，et al.Study on clinical features and complications with systemic lupus erythematosus(SLE)activity in Chinese Han population.Clin Rheumatol，2009，28(11):1301-1307.