杜書章，岳曉紅，張曉堅，馬曉華，陳曉莉，張 瑞，高 麗（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州市 450052）

藥品是一種特殊商品，是用于治療、預(yù)防和診斷疾病的物質(zhì)。為保證藥品質(zhì)量和保障人體用藥安全，《藥品管理法》對藥品的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理均作了明確規(guī)定。我國衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出[1]：“為保證患者用藥安全，所有藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。由此給拒絕退藥提供了法規(guī)依據(jù)，但目前我院退藥頻率依然居高不下，這不但給藥品安全管理帶來潛在隱患，而且增加了醫(yī)藥人員的工作量。經(jīng)過分析，造成退藥的原因多樣（有些是醫(yī)藥人員造成的），而由此導(dǎo)致人力資源的損失不容忽視。因此，筆者通過對我院退藥事件的微觀研究，揭示由此造成的人力資源成本損失，為遏制退藥的隨意性、進(jìn)一步完善醫(yī)院藥事管理制度、建立規(guī)范的退藥制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

提取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010-01-01－2010-08-31醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的信息，統(tǒng)計全院住院部取藥的處方數(shù)，退藥的處方數(shù)（1名患者1次退藥即為1張退藥處方）。同時收集醫(yī)院住院藥房的退藥申請單178份，對其退藥原因進(jìn)行分類、統(tǒng)計。

1.2 方法

1.2.1 我院人力資源成本損失的計算。①護(hù)士取回的藥品中有一部分退回藥房。因此在發(fā)藥程序中，護(hù)士（錄醫(yī)囑、取藥）和藥師（發(fā)藥）為此消耗的時間應(yīng)計入退藥事件消耗的時間（退藥流程：護(hù)士錄入退藥單→護(hù)士依照退藥單準(zhǔn)備藥→護(hù)士和藥師交接藥品→藥師在HIS系統(tǒng)中確認(rèn)）。藥師檢查被退回藥品的批準(zhǔn)文號、批號、有效期、包裝完整性、患者信息需消耗時間。隨機(jī)抽取1 d，用秒表計時，統(tǒng)計藥師每次退藥消耗的時間，取平均值作為藥師核對1張退藥單消耗的時間（D）：藥師單日退藥消耗的總時間/單日退藥單的總張數(shù)＝藥師核對1張退藥單消耗的時間。護(hù)士到藥房辦理退藥時，護(hù)士與藥師需當(dāng)面核對藥品和患者信息，故護(hù)士核對1張退藥單的時間（E）與藥師核對1張退藥單消耗的時間相同（E＝D）。②我院共有5棟住院病房樓，連續(xù)3 d實(shí)地徒步勘測每棟樓的最高層、中間層、最底層往返藥房的時間，分上午10點(diǎn)和下午16點(diǎn)各測量1次。共取30個數(shù)據(jù)，取平均值作為護(hù)士1次往返藥房退藥消耗的時間（G）。隨機(jī)抽取1個病區(qū)，將該病區(qū)單日的所有退藥單列出，按發(fā)藥程序讓護(hù)士重新錄入HIS系統(tǒng)，藥師發(fā)藥，護(hù)士取藥，然后按退藥流程退藥，用秒表計記錄每張退藥單在以下各個環(huán)節(jié)消耗的時間，分別得到每個項目的總時間。需要記錄時間的項目分別包括：護(hù)士錄入退藥單的時間（A）、護(hù)士錄入發(fā)藥醫(yī)囑的時間（B）、護(hù)士取被退藥品的時間（F）、藥師發(fā)被退藥品消耗時間（C）。計算平均每張退藥單消耗的A、B、C、F。③根據(jù)我院職工的薪酬情況和工作時間，計算單位時間的薪酬。職工平均月工作時間為：156 h（9360 min）。依照鄭州市統(tǒng)計局發(fā)布信息，2010年鄭州市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19109元，人均月薪酬為1592.42元，則1 min薪酬為1592.42/9360＝0.17（元）。綜上，辦理1張退藥單消耗護(hù)士的時間的構(gòu)成：A+B+E+F+G；辦理1張退藥單消耗藥師的時間的構(gòu)成：C+D。醫(yī)院人力資源成本損失時間包括因退藥造成醫(yī)師、護(hù)士和藥師損失的時間的總和。在退藥過程中主要操作者為護(hù)士和藥師，涉及醫(yī)師很少，因此本文僅對護(hù)士與藥師的人力成本損失情況進(jìn)行研究，醫(yī)師成本損失情況未納入。損失成本＝損失時間×0.17。

1.2.2 退藥原因分類。隨機(jī)抽取住院部178份退藥申請單，分類列表登記醫(yī)師原因（醫(yī)患缺少溝通、計算機(jī)操作錯誤、“醫(yī)?！辟M(fèi)用問題、改醫(yī)囑、患者出院）、患者原因（醫(yī)藥知識不足而拒絕用藥、轉(zhuǎn)科或死亡、特殊人群依從性差）、藥房供應(yīng)短缺、藥品不良反應(yīng)、術(shù)中用藥。計算各種原因所占的構(gòu)成比。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)處理應(yīng)用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入并校正。

2 結(jié)果

2.1 患者取藥和退藥情況

本次調(diào)查中，取藥處方共1869590張，退藥處方共47311張（指退藥單數(shù)），退藥/發(fā)藥比例為2.53%。

2.2 護(hù)士單次往返藥房退藥消耗時間

通過對5棟住院病房樓的勘測，護(hù)士往返藥房退藥消耗的時間測量結(jié)果見表1。

表1 護(hù)士單次往返藥房退藥消耗時間統(tǒng)計結(jié)果Tab 1 Time spent on one drug repercussion by nurses

由表1可見，（12.44+11.14+12.52+10.86+12.26+11.28）/6＝11.8（min），即護(hù)士單次往返藥房退藥消耗的平均時間為11.8 min。

2.3 藥師核對1張?zhí)幏酵怂幭臅r間

單日藥師核對退藥單共187張，累積時間280.5 min，則藥師核對1張退藥單消耗的時間為1.5 min。

2.4 護(hù)士、藥師在退藥事件中平均消耗時間

護(hù)士、藥師在退藥事件中平均消耗時間統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 護(hù)士、藥師在退藥事件中平均消耗時間統(tǒng)計結(jié)果Tab 2 Average time spent on drug repercussion by nurses and pharmacists

表2中，“＊”指B+F，“＊＊”指C，“#”指E，“##”指D?？芍?，護(hù)士、藥師在退藥事件中消耗時間分別為15.3、2.30 min。

2.5 退藥事件致護(hù)士、藥師人力資源成本損失情況

我院職工薪酬按每分鐘0.17元計算退藥的人力資源成本損失，本次調(diào)查時間段中退藥事件致護(hù)士、藥師人力資源成本損失情況統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表3 退藥事件致護(hù)士、藥師人力資源成本損失情況統(tǒng)計結(jié)果Tab 3 Loss of human resources cost caused by drug repercussion

由表3可見，我院共發(fā)生退藥事件致人力資源成本損失141554.51元。

2.6 退藥原因分類統(tǒng)計

通過對178張退藥單進(jìn)行統(tǒng)計，其退藥原因分類結(jié)果見表4。

表4 178份退藥單中退藥原因分類統(tǒng)計結(jié)果Tab 4 Reasons of 178 application forms for drug repercussion

3 分析與討論

3.1 人力資源成本分析

醫(yī)院的人力資源成本包括直接成本和間接成本。直接成本主要有招聘成本、雇傭成本和離職成本等。間接成本主要有機(jī)會成本、人員短缺成本和其他負(fù)面成本等。間接成本雖然難以用貨幣來準(zhǔn)確衡量，但他的意義和價值可能會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于直接成本，所以重視間接成本也是非常必要的[2]。本文僅作直接成本的研究。

人力資源成本是指通過計算的方法來反映人力資源管理和員工的行為所引起的經(jīng)濟(jì)價值。醫(yī)療服務(wù)的成本和價格、醫(yī)院的成本管理和控制已成為宏觀管理者和微觀管理者所共同關(guān)注的問題。我國改革現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價格體系，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的核心是降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重，建立起以成本為基礎(chǔ)的價格體系，人力資源成本是決定醫(yī)療價格服務(wù)體系的重要依據(jù)。作為醫(yī)院運(yùn)營成本重要組成部分的人力資源成本，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。通過優(yōu)化管理流程來提高效率，降低醫(yī)院運(yùn)作成本。隨著患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量期望的不斷提高，醫(yī)院之間的競爭不斷加劇，強(qiáng)化人力資源成本管理的意識刻不容緩，這絕非是簡單的“少花錢、多辦事”的問題，而是在人力資源管理的各個環(huán)節(jié)上都要利用高水平的管理，來獲得最佳效益。

3.2 我院退藥事件致人力資源成本損失分析

由于三級醫(yī)院由于危重、疑難患者比例大，且對護(hù)理工作要求高，若病情觀察不到位勢必將造成極大的醫(yī)療安全隱患[3]。就我院而言，住院患者人數(shù)接近6000人，臨床工作即顯得異常繁忙，特別是護(hù)士。因護(hù)士工作的對象是患者，主要工作場所是病房，職責(zé)是面對每位患者進(jìn)行護(hù)理，其應(yīng)將更多的人力資源安排在圍繞患者身邊的工作中，使護(hù)士能將更多的精力用于患者的直接服務(wù)，最大程度地發(fā)揮護(hù)理的人力資源。同時退藥事件也增加了藥師的工作量，勢必減少藥學(xué)服務(wù)的時間。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，已完成取藥的處方中，2.53%的處方被退回，因此，加強(qiáng)退藥管理刻不容緩。

從表1中顯示，整個退藥事件中護(hù)士往返藥房消耗時間最多。我院上午人流量較大，等待電梯時間長，下午等待電梯時間較短，故取平均時間作為護(hù)士往返藥房的時間。另，為解決乘電梯難的問題，我院已準(zhǔn)備增加電梯數(shù)量。

表3統(tǒng)計的是我院8個月的退藥事件造成的人力資源成本損失情況，由此計算我院1年退藥造成的損失時間為1249010.40 min，成本為212331.77元。按照我院工作日平均工作時間7.80 h計算，1249010.40/60/7.80＝2668.83（工作日），即我院1年浪費(fèi)2668.83個工作日。如果沒有新措施出臺，所損失時間預(yù)計還將攀升。

3.3 我院退藥原因分析

目前退藥現(xiàn)象在各級醫(yī)院均存在，導(dǎo)致退藥現(xiàn)象的發(fā)生涉及到診斷治療、藥品供應(yīng)、患者等各個層面。對于退回的藥品，藥師只能對其外觀、批號、有效期進(jìn)行檢查，內(nèi)在質(zhì)量卻無法檢查，出現(xiàn)問題也很難分清責(zé)任[4]。但是禁止退藥勢必會影響患者權(quán)益，造成醫(yī)患糾紛，故不易執(zhí)行。退藥事件不僅增加了病區(qū)護(hù)士的工作量，也增加了藥房藥品質(zhì)量的不可控性，加劇醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)院正常的工作秩序，而目前各醫(yī)院對此的管理未見統(tǒng)一、規(guī)范、有效的措施。

本文調(diào)查顯示，患者出院導(dǎo)致退藥占總退藥構(gòu)成比的33.15%，醫(yī)師計算機(jī)操作錯誤占21.35%，值得關(guān)注。但有些退藥事件的發(fā)生是無法避免的，包括術(shù)中用藥、藥品不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)科或死亡。對能夠退還的藥品一定嚴(yán)格檢查，保證其安全，可為醫(yī)院挽回極大損失。對于不能退還的藥品（如保管有特殊要求、不能保證質(zhì)量的）應(yīng)耐心細(xì)致做好解釋工作[5]，減少負(fù)面影響。因此，需要做好以下幾方面：（1）提高醫(yī)師的診治水平和責(zé)任意識，積極與患者溝通，務(wù)必了解其疾病史、用藥史等，明確診斷所患疾病，并告知藥物可能產(chǎn)生的副作用及如何處理，同時根據(jù)觀察藥物療效以及患者個體用藥差異情況調(diào)整用藥，盡量避免大處方、重復(fù)用藥。（2）大力開展藥學(xué)服務(wù)，構(gòu)筑醫(yī)、護(hù)、藥全方位診療機(jī)制。（3）完善退藥制度和HIS，制定明確的退藥管理辦法，明確醫(yī)師、藥房在退藥中的責(zé)任及處罰措施，同時規(guī)定哪些藥品可退、退藥時效、特殊情況的處理等。（4）加強(qiáng)醫(yī)師電子處方使用的培訓(xùn)，藥房及時為醫(yī)師提供相關(guān)的藥學(xué)情報，定期編制《藥訊》，對退藥情況進(jìn)行匯總。（5）通過與病區(qū)協(xié)商，病區(qū)需退藥時可先用電話通知藥房，藥師依據(jù)計算機(jī)上的退藥單先從病區(qū)的發(fā)藥單中減去，減少護(hù)士往返的次數(shù)。（6）無特殊情況，盡量集中辦理退藥，減少護(hù)士往返藥房的次數(shù)。（7）加強(qiáng)質(zhì)量控制，定期開展處方調(diào)查分析，將藥品的合理使用及管理列為醫(yī)療質(zhì)控的監(jiān)控指標(biāo)之一，督促醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的法規(guī)、政策。（8）在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由藥學(xué)部牽頭，特別針對醫(yī)護(hù)人員易產(chǎn)生差錯的方面進(jìn)行宣教，效果明顯。

4 結(jié)論

本文從微觀分析退藥事件導(dǎo)致醫(yī)院資源的成本損失情況，探索規(guī)范退藥管理的可操控方法，提高醫(yī)務(wù)人員有效工作。目前，國內(nèi)、外對間接成本、隱性成本的轉(zhuǎn)化和計算還缺乏統(tǒng)一的方法，為避免造成數(shù)據(jù)偏差，故本研究僅對直接成本損失進(jìn)行計算，而間接成本、隱形成本（醫(yī)師、護(hù)士、藥師因事件遭受的痛苦、悲傷、抑郁等難以用貨幣確切表達(dá)的成本稱為隱性成本）的損失更是巨大，有待繼續(xù)研究。

[1]衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[S].2002.

[2]張 莉.淺論醫(yī)院人力資源成本控制分析[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2009，21：140.

[3]喬曉斐，房 彤.安徽臨床護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（7）：595.

[4]杜書章，岳曉紅.我院住院病人藥品退回情況分析[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)咨訊，2006，3（20）：100.

[5]吳海燕，楊玉敏.我院門診藥房退藥原因分析及對策探討[J].中國藥房，2010，21（21）：2012.