馬承君，馬 哲，馬永才，白巖松，韓圖亞

（通遼市醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古通遼 028000）

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是目前公共衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大課題和挑戰(zhàn)，也是急診科最緊急的突發(fā)事件。美國每年有30萬～60萬人因SCD而死亡。我國目前尚無大規(guī)模的流行病學(xué)資料的報道，但發(fā)生SCD的人數(shù)呈逐年上升趨勢。回顧性資料顯示，80%以上SCD患者最終由惡性室性心律失常所引起。心室顫動（ventricular fibrillation，VF）是惡性室性心律失常的一種臨床類型，也是其他惡性室性心律失常發(fā)展的趨勢和結(jié)果。惡性室性心律失常復(fù)發(fā)率較高，每次發(fā)作均可能發(fā)展為VF，危及患者生命，因此，積極地防治VF是預(yù)防SCD的基本策略［1］。而電擊除顫是終止VF最有效措施［2］。針對我院2001年1月至2010年1月收治的206例VF患者的臨床資料進行分析，對影響VF成功率的因素進行探討，以期提高VF患者電擊除顫效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2001年1月至2010年1月我急救中心接診VF患者206例，其中男117例，女89例，年齡37～82歲。電擊除顫成功149例（為電擊除顫成功組），其中男85例，女64例，年齡37～75歲。電擊除顫失敗57例（為電擊除顫失敗組），其中男32例，女23例，年齡42～82歲。電擊除顫失敗的原因有SCD、電解質(zhì)紊亂、急性中毒、溺水、電擊、急性呼吸衰竭、創(chuàng)（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）處理及后續(xù)綜合治療后，患者意識恢復(fù)，有確定指令運動，生命體征平穩(wěn)，未遺留嚴重腦功能障礙。電擊除顫以VF終止不發(fā)作為有效。患者出院后堅持每2～4周隨訪一次，常規(guī)復(fù)查心電圖。

1.3 VF搶救方法 ①電除顫:VF振幅0.1 mV以上即進行雙相波電擊除顫，除顫能量為200 J［5］。VF波形采集以電擊除顫前瞬間10 s監(jiān)測記錄為準，可以分辨的VF波形即認定為最小振幅0.1 mV，搶救結(jié)束后分析。10 s內(nèi)取VF波形中被認定的最大振幅（正負相波絕對值之和）分布范圍超過半數(shù)以上為研究的對象。失敗立即施行CPR及給予腎上腺素，達到除顫閾值再次電擊除顫，分析振幅和頻率對電擊除顫成功率的影響。②胺碘酮應(yīng)用:靜脈推注胺碘酮首劑 3.0～5.0 mg/kg加生理鹽水稀釋后10 min內(nèi)注入，隨后以 1.0～1.5 mg/min 靜脈泵入維持，若心律失?？刂撇粷M意，可每隔30 min再靜脈推注75～150 mg追加負荷量。③腎上腺素應(yīng)用:所有患者發(fā)病后都得到及時CPR及電復(fù)律除顫，迅速建立靜脈通路并即刻靜脈推注鹽酸腎上腺素1 mg，繼之根據(jù)病情每3～5分鐘重復(fù)靜脈推注鹽酸腎上腺素1 mg。

1.4 觀察指標 比較電擊除顫成功組與失敗組年齡、VF持續(xù)時間、VF振幅、VF頻率、除顫次數(shù)、胺碘酮用量、腎上腺素用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組之間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

206 例中149例在一定時間內(nèi)恢復(fù)心搏，竇性心律或電擊除顫前心律，恢復(fù)時間3～40 min，149例患者中109例恢復(fù)呼吸，自主呼吸恢復(fù)時間40 min至48 h。109例心肺復(fù)蘇成功患者中55例患者恢復(fù)意識，恢復(fù)時間為1～72 h。VF電擊除顫成功組與失敗組在年齡、除顫次數(shù)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在VF振幅、VF頻率、VF持續(xù)時間、胺碘酮、腎上腺素用量方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。VF持續(xù)時間5 min內(nèi)，VF波形的頻率與振幅已達到除顫閾值才有良好除顫反應(yīng)，24 h內(nèi)靜脈推注胺碘酮在1000～1500 mg為較合適的劑量，將腎上腺素作為首選心肺復(fù)蘇搶救藥物（表1）。

表1 兩組VF患者電擊除顫相關(guān)因素的比較（±s）

表1 兩組VF患者電擊除顫相關(guān)因素的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） VF持續(xù)時間（min）VF振幅（mV）VF頻率（Hz）除顫次數(shù)（次）胺碘酮用量（mg）腎上腺素用量（mg）VF電擊除顫成功組 149 51.65 ±19.74 3.89 ±1.81 0.4 ±0.2 6.79 ±2.262.41 ±1.90 1148 ±189 14.26 ±9.76 VF電擊除顫失敗組 57 49.69 ± 21.21 6.38 ±2.87 0.2 ±0.1 4.86 ±1.89 1.83 ± 0.79 586 ±273 6.78 ± 6.14 t 0.6085 7.4239 7.2053 5.7208 2.2294 16.7560 5.3880 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 根據(jù)VF波形正確把握電擊除顫時機，提高電擊除顫效果 目前專家們已對在心跳驟停后及早除顫的重要性達成共識［6］。當院外心跳驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時，假如在現(xiàn)場可以立刻獲得自動體外除顫或者人工除顫器的話，急救人員應(yīng)當立刻進行CPR和盡早使用除顫器;當院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊，尤其是快速反應(yīng)時間超過5 min者，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫。但在臨床工作中，如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難，而且統(tǒng)一用某個時間點來界定優(yōu)先除顫還是CPR的先后次序難以反映個體的差異性。通過對VF波形的研究給選擇除顫的時機提供了新的思路。一項研究表明，心電圖波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性［7～10］，這樣就可以根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫。因此，除顫不再是僅依據(jù)心跳驟停事件發(fā)生時間或者急救人員的個體經(jīng)驗簡單估計。如果當前VF波形的頻率與振幅已達到除顫閾值，電擊除顫很有可能終止當前的VF，那么就應(yīng)立即給予除顫。相反，如果當前電擊除顫終止VF的可能性低，那么立刻進行CPR，保證胸外按壓連續(xù)性，改善冠狀動脈灌注，再準備電擊除顫。這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。本研究結(jié)果推薦VF頻率是（6.79±2.26）Hz時，振幅＞0.3 mV，電擊除顫成功率可高于80%。

3.2 胺碘酮應(yīng)用 胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，能延長動作電位時程及有效不應(yīng)期，還具有鈣拮抗、膜穩(wěn)定及交感神經(jīng)阻滯作用，可擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，能夠有效的治療無脈搏室速及室顫。當心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇，電除顫，應(yīng)用腎上腺素后室顫或室速仍然存在，應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物，首選胺碘酮［11］。已有臨床試驗結(jié)果表明，靜脈推注胺碘酮24 h在1000～1500 mg為較合適的初始劑量，以后漸減。對頑固性VF的治療安全有效。用藥強調(diào)個體化，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測心率、心律及血壓變化［12］。長期應(yīng)用胺碘酮的主要不良反應(yīng)為甲狀腺功能改變，應(yīng)定期檢查甲狀腺功能。

3.3 腎上腺素應(yīng)用 腎上腺素是經(jīng)典的CPR搶救藥物，在兩次國際心肺復(fù)蘇指南中都將其作為首選急救藥品［13］。一項研究證實，縮血管藥物的升壓，增加外周阻力，提高冠狀動脈灌注壓的作用才是CPR時提高成功率的關(guān)鍵［14］。具有縮血管升壓作用的藥物，尤其能夠縮血管而又不影響大腦、心臟血供的藥物應(yīng)是CPR的最佳選擇用藥。目前，因沒有理想替代藥物而將腎上腺素作為首選。

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