蘭培麗，裴凌

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

麻醉恢復(fù)期是指終止給予麻醉藥物到麻醉作用完全消失的時期。因患者術(shù)前狀況、手術(shù)創(chuàng)傷、失血失液、疼痛、麻醉藥物及其他藥物的影響，此過程可能發(fā)生一系列生理功能紊亂，嚴(yán)重者會危及生命。麻醉后恢復(fù)室（post-anaesthesia care unit，PACU）的建立與普及為手術(shù)后患者的恢復(fù)提供了安全保障，降低了諸多并發(fā)癥與死亡的發(fā)生率［1］?，F(xiàn)將我院2007年1月至2009年12月期間9 136例PACU患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、原因及其相關(guān)因素分析如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集我院2007年1月至2009年12月期間ASA分級Ⅰ~Ⅲ的PACU患者9 136例（ASA分級Ⅳ~Ⅴ患者術(shù)后直接入ICU，因而排除），年齡6個月~98歲。涉及神經(jīng)外（1 086例）、骨外（2 312例）、泌尿外（976例）、婦產(chǎn)（863例）、小兒（693例）、耳鼻喉（541例）、燒傷整形（493例）、口腔頜面（570例）、普外（1 602例）等科室的手術(shù)。麻醉包括靜脈及靜吸復(fù)合全麻氣管內(nèi)插管和部分椎管內(nèi)麻醉。

1.2 PACU操作及實施

所有患者麻醉前均經(jīng)麻醉醫(yī)生評估。基本安全監(jiān)測指標(biāo)包括：持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，自動無創(chuàng)血壓測定（術(shù)前已行動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測患者仍然繼續(xù)），脈搏氧飽和度。若為椎管內(nèi)麻醉輔以鎮(zhèn)靜藥或全麻，則須加用呼吸末CO2監(jiān)測儀，監(jiān)測氧濃度及轉(zhuǎn)換麻醉藥蒸發(fā)濃度測定。若自主呼吸未恢復(fù)，則直接呼吸機行同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） 輔助，O2流量 1~2 L/min；若已恢復(fù)自主呼吸則須停機給O2觀察。O2流量為2~3 L/min，若為椎管內(nèi)平向過高抑制呼吸，則須面罩吸O2。

1.3 數(shù)據(jù)收集

觀測滯留PACU時間及其與年齡及術(shù)前并發(fā)癥的關(guān)系。觀察是否發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（通氣不足、上下呼吸道梗阻、喉或支氣管痙攣）、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（心律失常、血壓升高或降低）、術(shù)后惡心、嘔吐（postoperative nauseand vomitting，PONV），以及再次插管或氣管切開、再次手術(shù)、心跳驟停、過敏反應(yīng)、煩躁或躁動、聲嘶、神智觀察、體溫異常情況。

2 結(jié)果

2.1 PACU患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率

如表1所示，2007至2009年期間各年度PACU患者并發(fā)癥發(fā)生率呈逐年下降趨勢，年度發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 PACU患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況Tab.1 The complications of patients in PACU

2.2 PACU患者各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的分析

幾種常見并發(fā)癥的變化趨勢如表2所示：循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥居高不下，盡管從2007年開始，術(shù)前訪視時對循環(huán)系統(tǒng)并存疾病給予預(yù)防性干預(yù)和治療，術(shù)前并存的循環(huán)系統(tǒng)疾病仍是PACU患者術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。相比之下，PONV的發(fā)生率從2007年開始預(yù)防性給予昂丹司瓊、長托寧等后明顯降低。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率由于術(shù)前未做任何干預(yù)而未見減少，同時，我們發(fā)現(xiàn)，保留氣管導(dǎo)管對呼吸系統(tǒng)疾病或神外手術(shù)及特殊氣道患者的預(yù)后有明顯改善。其它并發(fā)癥比例有所升高的原因主要在于術(shù)前患者的家族史及既往史表述不詳，對其預(yù)防準(zhǔn)備措施不力。

3 討論

任何經(jīng)歷麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷的患者在麻醉恢復(fù)時都可能存在全身情況不穩(wěn)定或病理生理功能紊亂，嚴(yán)重者危及生命［1，2］。PACU是保證患者從麻醉狀態(tài)至完全恢復(fù)至術(shù)前清醒狀態(tài)的重要安全環(huán)節(jié)，PACU的細(xì)致監(jiān)管能夠使危重患者轉(zhuǎn)危為安［3］。

本研究通過對9 136例PACU患者的觀察發(fā)現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥仍是PACU主要并發(fā)癥，常見有：（1）高血壓：原因多為麻醉藥作用消失，傷口疼痛，氣管導(dǎo)管刺激，輸液過多而留置尿管不暢或膀胱飽滿刺激，低氧、CO2蓄積，術(shù)前患有高血壓。對術(shù)前已有高血壓者抗高血壓藥應(yīng)延用至術(shù)晨，及時解除不良刺激，糾正低氧、高CO2狀態(tài)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并給予可控性好的血管擴(kuò)張藥；（2）低血壓：原因為術(shù)中失血失液補充不及時，仍有活動性出血，麻藥的血管擴(kuò)張作用，心功能不全或麻藥對心肌的抑制。應(yīng)積極輸血補液，嚴(yán)重者給予血管活性藥；（3）心律失常：快速型心律失常原因為疼痛、低血容量、低血氧癥，可適當(dāng)補液，解除疼痛；心動過緩見于體溫下降、低氧血癥、藥物作用，可適當(dāng)給予阿托品、保溫。

PACU患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)的常見并發(fā)癥有：（1）通氣不足：疼痛刺激所致者可給予曲馬多或阿片類制劑；手術(shù)部位（胸、腹）包扎限制了呼吸者應(yīng)放松包扎；肌松的殘余效應(yīng)可給予阿托品和新斯的明加以拮抗；術(shù)前并存肺部疾病者應(yīng)停止吸煙，霧化氣道，鍛練肺活量，必要時給予解痙平喘藥物；（2）呼吸道梗阻：氣管拔管后舌后墜者可托起下頦或放置口咽通氣管；分泌物積聚所致者可給予多次吸引；小兒氣管拔管后或行咽喉手術(shù)操作所致喉頭水腫，預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并適當(dāng)延長拔管時間，若情況緊急可面罩加壓給氧，靜注地塞米松，霧化吸入腎上腺素，嚴(yán)重時可氣管造口。拔管后嚴(yán)重的喉或支氣管痙攣而不能加壓通氣的緊急情況，可再次司可林快速氣管插管或切開；（3）低氧血癥：原因為反射性氣道關(guān)閉，嘔吐誤吸后損害了肺表面活性物質(zhì)，肺儲備量減少，給予吸引或呼吸支持以提高PO2；對于阿片類致呼吸遺忘者予納洛酮拮抗；飽胃患者留置胃管，對老年、小兒患者須行肺功能測試，提高肺儲備能力。

表2 各種并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及每種并發(fā)癥占總并發(fā)癥及PACU例數(shù)的比例Tab.2 The number of each kind of complication and the incidence or proportion of total patients in PACU

PACU患者術(shù)后惡心嘔吐多發(fā)生于女性、非吸煙者、嬰幼兒、術(shù)前有焦慮狀態(tài)或胃癱者，手術(shù)時間長、術(shù)中用阿片藥、抗膽堿藥及腹腔鏡、乳腺手術(shù)等則可增高其發(fā)生率［4］。預(yù)防性應(yīng)用昂丹司瓊或長托寧可改善胃腸道滿意度，提高療效［5］。部分患者蘇醒中躁動、焦慮、定向障礙，多出現(xiàn)在神經(jīng)外科手術(shù)后，原因為麻醉、顱內(nèi)壓變化、手術(shù)操作或?qū)蚬艽碳さ仍斐傻男g(shù)后腦灌注壓異常［6］，應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜。術(shù)后譫妄多見于術(shù)前有焦慮癥而未發(fā)現(xiàn)者或長時間手術(shù)、乳腺、腹腔手術(shù)等［7］，應(yīng)給與對癥處理。PACU患者術(shù)后體溫升高或降低多由于麻醉及手術(shù)中患者自身的體溫調(diào)控能力受抑制、術(shù)中大量輸血、輸液等。對術(shù)前有不明原因發(fā)熱或術(shù)中突然出現(xiàn)＞39℃高熱者，應(yīng)檢查室溫、輸血輸液機器中鈉石灰使用情況、用藥情況、PO2及PCO2狀態(tài)；對低體溫患者應(yīng)適當(dāng)保溫，防止體溫升高過程中的寒戰(zhàn)與燙傷。拔管后氣道塌陷的患者，須行再次插管或氣管切開；對引流不暢或出血者應(yīng)再次手術(shù)止血；有嚴(yán)重的輸血或用藥后過敏反應(yīng)甚至心跳驟停者應(yīng)給予皮質(zhì)激素、吸氧、補充血容量、抗休克及行胸外心臟按壓、心內(nèi)或心外除顫治療。

綜上所述，正確的術(shù)前評估、精細(xì)的術(shù)中管理、完整的PACU措施是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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