逯彩虹，李保紅，李小斌，王海波，劉麗寧，戴衛(wèi)紅，李萍

（1.白求恩軍醫(yī)學(xué)院外科教研室，石家莊 050000；2.解放軍260醫(yī)院院辦公室，石家莊 050041；3.解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科，石家莊 050000）

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇于中國人民解放軍260醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院就診患者與普查者387例，均為生育期婦女，分為4組：正常宮頸組65例，慢性宮頸炎組70例，宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）組110例，宮頸癌組142例。慢性宮頸炎由宮頸液基脫落細(xì)胞學(xué)檢查確診為正常或炎性改變；CIN與宮頸癌均由宮頸活檢病理確診。

1.2 研究方法

1.2.1 滴蟲與霉菌檢測：用懸滴法將陰道分泌物懸浮于生理鹽水載玻片上，立即鏡檢；每張載玻片隨機10個高倍視野，看到滴蟲或霉菌結(jié)果為（+），未看到為（－）。

1.2.2 細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）檢測：采用BV快速診斷試劑盒。取宮頸口分泌物，觀察反應(yīng)體顏色的變化，深黃綠色為弱陽性，綠色為陽性，藍(lán)色為強陽性。綠色與藍(lán)色為BV（+），否則視為（－）。

1.2.3 衣原體的檢測：取宮頸口分泌物，加反應(yīng)液，將處理好的樣品2~3滴加于檢測試劑盒的加樣孔中，在C質(zhì)控區(qū)有一條紅線、T檢測區(qū)無紅線出現(xiàn)為陰性結(jié)果，檢測區(qū)與質(zhì)控區(qū)均有紅線出現(xiàn)則為陽性結(jié)果。

1.2.4 支原體的檢測：用棉拭子自宮頸口旋轉(zhuǎn)數(shù)圈取出宮頸分泌物，立即置于培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)24~48 h，培養(yǎng)劑不變色為陰性結(jié)果，由原來的黃色變?yōu)榧t色則為陽性結(jié)果。

1.2.5 HPV16/18的檢測：采用HPV16、18型核酸擴增（PCR）熒光檢測法：HPV16反應(yīng)液檢測Ct值＜37為HPV16型DNA陽性；HPV18反應(yīng)液檢測Ct值＜37為HPV18型DNA陽性。

1.2.6 淋菌的檢測：采用革蘭染色法，鏡下看到成對的革蘭陰性球菌為陽性結(jié)果，否則為陰性結(jié)果。

1.2.7 乳酸桿菌的檢測與計數(shù)：采用蘸有生理鹽水的棉拭子在陰道側(cè)穹隆采取陰道分泌物，平行滾動平鋪載玻片上，自然干燥，革蘭染色后，采用油鏡觀察乳酸桿菌并計數(shù)。

由于建筑市場競爭激烈，承包商在索賠中常常處于被動的地位，要想索賠成功，就要改變這種狀況。一是進行相關(guān)關(guān)系分析。在合同實施過程中，承包商有著多方面的合作關(guān)系，如業(yè)主、監(jiān)理單位、設(shè)計單位、供貨商、其他承包商、業(yè)主上級、政府部門等。承包商可以利用這些關(guān)系，爭取他們的理解、同情、合作和支持，營造有利于承包商的氛圍，從各個方面影響業(yè)主；二是對方心理的分析。業(yè)主的目的是實現(xiàn)標(biāo)的，盡快投入生產(chǎn)運營，所以工程進度往往成為業(yè)主最想控制的目標(biāo)，索賠時可以適時地利用這一點；三是攻其弱點，創(chuàng)造條件。發(fā)現(xiàn)對方弱點之后，就要采取手段進行攻擊，以改變索賠條件。

1.3 觀察指標(biāo)

各種病原體感染情況根據(jù)檢出率，2種及2種以上病原體感染為混合感染，連續(xù)計算5個高倍視野乳酸桿菌數(shù)量，取平均每個高倍視野乳酸桿菌數(shù)量為乳酸桿菌定植密度（個/HP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS8.0軟件，各組乳酸桿菌定植密度比較采用秩和檢驗與q檢驗（兩兩比較），各種病原體檢出率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳酸桿菌在陰道黏膜的分布特點

宮頸癌患者乳酸桿菌定植密度中位數(shù)為125（68~198）個/HP，明顯低于 CIN 組的 221（119~308）個/HP；CIN患者乳酸桿菌定植密度低于正常宮頸組的294（163~388）個/HP和慢性宮頸炎組的282（212~374）個/HP（P＜ 0.01）。正常宮頸組與慢性宮頸炎組比較，乳酸桿菌定植密度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見圖 1。

2.2 各種病原體檢出率比較

宮頸癌患者陰道黏膜中霉菌、滴蟲、支原體、衣原體、BV、HPV的檢出率分別高于CIN組、慢性宮頸炎組與正常宮頸組（P＜0.01）。CIN組患者霉菌、滴蟲、支原體、衣原體、BV、HPV感染率高于正常宮頸組與慢性宮頸炎組（P＜0.01）；正常宮頸組與慢性宮頸炎組比較各種病原體的檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。淋菌在各組中感染率非常低，各組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

宮頸癌組中，乳酸桿菌陰性患者霉菌、滴蟲、支原體、衣原體、BV、HPV的檢出率與乳酸桿菌陽性患者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。CIN組、慢性宮頸炎組、正常宮頸組中乳酸桿菌陰性患者霉菌、滴蟲、支原體、衣原體、BV、HPV的檢出率均明顯高于乳酸桿菌陽性患者（P＜0.01）。淋菌感染率低，各組中乳酸桿菌陽性患者與陰性患者比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

圖1 宮頸癌組、C I N組、正常宮頸組乳酸桿菌定植密度 ×400Fig.1 Planting density of lactobacillus in cervicalcancer，C I N，and normal cervix groups ×400

表1 各組陰道黏膜常見病原體檢出率比較［n（%）］T ab.1 D etection rates of common pathogens in the vaginal mucosa in 4 groups［n（%）］

表2 乳酸桿菌陽性組與陰性組中常見病原體檢出率比較［n（%）］T ab.2 D etection rate of common pathogens in subgroups with or without lactobacillus infection［n（%）］

2.3 感染亞組與非感染亞組乳酸桿菌定植密度比較

各組中，幾種細(xì)菌均無感染的為非感染亞組，有一種或多種細(xì)菌感染的為感染亞組。宮頸癌組中感染亞組乳酸桿菌定植密度84個/HP，明顯低于CIN組136個/HP、慢性宮頸炎組248個/HP和正常宮頸組259個/HP（P＜0.01）；CIN組感染亞組乳酸桿菌定植密度低于正常宮頸組與慢性宮頸炎組（P＜0.01）。宮頸癌組中感染、非感染亞組陰道黏膜中乳酸桿菌的定植密度分別為84和142個/HP，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CIN組（感染亞組136個/HP，非感染亞組254個/HP）、慢性宮頸炎組（感染亞組248個/HP，非感染亞組367個/HP）和正常宮頸組（感染亞組259個/HP，非感染亞組356個/HP）中感染亞組乳酸桿菌的定植密度明顯低于非感染亞組（P＜0.01）。

2.4 HPV感染者陰道黏膜乳酸桿菌分布特點比較

宮頸癌組HPV感染者中乳酸桿菌陰性率為66.9%，高于CIN組60.4%、慢性宮頸炎組35.7%與正常宮頸組37.5%（P＜0.01）；宮頸癌組與CIN組比較、慢性宮頸炎組與正常宮頸組比較，乳酸桿菌陰性率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。比較感染HPV且乳酸桿菌陽性的患者中乳酸桿菌定植密度，宮頸癌組為114個/HP、CIN組129個/HP，低于慢性宮頸炎組251個/HP、正常宮頸組249個/HP（P＜0.01）。見表3。

表3 H PV感染者陰道黏膜乳酸桿菌陰性率以及乳酸桿菌定植密度比較T ab.3 N egative rate and planting density of lactobacillus in patients with H PVinfection in 4 groups

2.5 各組陰道黏膜中病原體分布特點比較

正常宮頸組中霉菌的檢出率最高，其次是衣原體、支原體、BV、HPV、滴蟲。慢性宮頸炎組中檢出率最高的是支原體、HPV，其次是衣原體、霉菌、BV，滴蟲檢出率不高。CIN組中BV明顯增高，與HPV的檢出率接近，其次是支原體、衣原體、霉菌、滴蟲。宮頸癌組中HPV的檢出率明顯超過BV，其次是衣原體、支原體、霉菌、滴蟲。各組中淋菌檢出率很低。見表1。

3 討論

目前研究證實，乳酸桿菌有很好的抗感染、抗腫瘤作用［4，5］。HPV是女性陰道中較常見的病原體，正常情況下其感染時間短暫、依靠陰道黏膜的自凈很快消失。如果HPV在陰道長期持續(xù)感染，則會導(dǎo)致宮頸上皮的異常增生與癌變。在理論上考慮以乳酸桿菌為主的陰道黏膜菌群失調(diào)可能與宮頸癌發(fā)病有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在正常宮頸組與慢性宮頸炎組中乳酸桿菌的定植密度較高，各種病原體感染率較低，但在CIN組、宮頸癌組中乳酸桿菌的定植密度逐漸降低，同時各種病原體感染率明顯上升。除宮頸癌組外，各組乳酸桿菌陰性患者中各種病原體的檢出率明顯高于乳酸桿菌陽性患者，可見乳酸桿菌與各種病原體的感染有拮抗作用。但是在宮頸癌組中乳酸桿菌陽性患者與陰性患者比較各種病原體的感染率無統(tǒng)計學(xué)差異，我們分析原因可能與在宮頸癌組乳酸桿菌陽性患者中乳酸桿菌的定植密度明顯下降有關(guān)，即當(dāng)乳酸桿菌下降到一定程度，則抗病原體的功能明顯下降甚至喪失。說明宮頸癌患者陰道黏膜存在菌群失調(diào)。

在110例CIN患者中，伴宮頸糜爛者只有59例（53.64%）。一方面說明宮頸糜爛患者陰道中不存在菌群失調(diào)，另一方面也說明宮頸糜爛并不一定是宮頸惡性病變的必經(jīng)病理過程。與正常宮頸組與慢性宮頸炎組比較，CIN組中BV、HPV的發(fā)病率明顯升高，而乳酸桿菌密度明顯下降，說明乳酸桿菌定植密度下降而導(dǎo)致HPV、BV發(fā)病率明顯增高，同時也說明CIN組已經(jīng)開始出現(xiàn)陰道菌群失調(diào)。

分析比較感染亞組與非感染亞組中乳酸桿菌定植密度結(jié)果顯示，在正常宮頸組、慢性宮頸炎組、CIN組中感染亞組乳酸桿菌的定植密度均明顯小于非感染亞組，但在宮頸癌組中無統(tǒng)計學(xué)差異。組間比較，正常宮頸組與慢性宮頸炎組感染者乳酸桿菌定植密度無統(tǒng)計學(xué)差異，但隨著感染率的增加，CIN組、宮頸癌組中感染者乳酸桿菌的定植密度也在逐漸下降。

分析各組HPV感染者陰道黏膜中乳酸桿菌分布情況，宮頸癌組與CIN組乳酸桿菌陰性率高，明顯高于正常宮頸組與慢性宮頸炎組。在HPV感染患者乳酸桿菌陽性者中比較，宮頸癌組、CIN組乳酸桿菌定植密度小于正常宮頸組與慢性宮頸炎組，說明乳酸桿菌減少、缺失與HPV感染、宮頸癌及其癌前病變有關(guān)。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)在各組中感染率高的病原體有霉菌、支原體、衣原體、BV、HPV，滴蟲感染率相對少，淋菌很少感染，可見霉菌、支原體、衣原體、BV、HPV是陰道常見的感染病原體。在正常宮頸組中霉菌的感染率最高，有研究認(rèn)為乳酸桿菌與霉菌有共生作用，因為乳酸桿菌的增加陰道的酸度，而霉菌容易在酸性環(huán)境下生長，在正常情況下霉菌繁殖并與乳酸桿菌共存在一定程度上共同維持正常陰道生態(tài)環(huán)境，但乳酸桿菌在與霉菌共生同時也會很好抑制霉菌過度繁殖，隨著乳酸桿菌的減少，霉菌的感染率也會明顯增加。McNicol等［6］研究發(fā)現(xiàn)陰道中乳酸桿菌存在導(dǎo)致HPV檢出率明顯降低，本研究發(fā)現(xiàn)隨著宮頸病變程度加重、乳酸桿菌的減少，HPV增加最為明顯。Discacciati［7］研究發(fā)現(xiàn)宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者中BV的檢出率高達(dá)33%，而正常婦女只有12%。本研究發(fā)現(xiàn)CIN中BV的檢出率高達(dá)45.5%、正常宮頸婦女只有18.5%，隨著乳酸桿菌減少，除HPV外，BV的感染率明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)隨著乳酸桿菌的減少，支原體、衣原體的感染也逐漸增加，盧芳國等［8］也有類似的觀察，發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌陰性者衣原體檢出率（63.41%）明顯高于乳酸桿菌陽性者（51.01%）。本研究認(rèn)為乳酸桿菌減少、HPV和BV感染在宮頸癌形成過程中起很重要的作用，衣原體、支原體的感染也有一定作用。有人研究滴蟲的感染與CIN以及宮頸癌有密切的關(guān)系，但本研究認(rèn)為滴蟲感染與CIN、宮頸癌發(fā)病無關(guān)。淋菌在各組的感染率均很低，與陰道微生物環(huán)境失調(diào)、宮頸癌發(fā)病無關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌在陰道黏膜上定植數(shù)量的減少會導(dǎo)致各種病原體感染的增加，陰道微生態(tài)環(huán)境的嚴(yán)重失調(diào)，增加宮頸上皮細(xì)胞異常增生與惡變形成CIN以及宮頸癌。維持與保護陰道生態(tài)環(huán)境、開發(fā)乳酸菌食品與藥品在預(yù)防與治療宮頸癌中起非常重要的作用。Aires等［9］研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌可以很好地表達(dá)HPV-16 VLPs病毒顆粒，用乳酸桿菌攜帶VLPs病毒顆粒進行黏膜疫苗治療宮頸癌。開發(fā)乳酸桿菌制劑與疫苗基因工程預(yù)防與治療宮頸癌有著很好的、廣泛的應(yīng)用前景。

［1］鄭晶晶，宋靜慧.陰道乳酸菌的微生態(tài)學(xué)研究進展［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31（4）：431－435.

［2］劉暢，郭曉奎.乳酸菌基因組學(xué)研究進展［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2006，18（4）：328－330.

［3］Witkin SS，Linhares IM，Giraldo P.Bacteria flora of the female genital tract：function and immune regulation ［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21（3）：347－354.

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［8］盧芳國，胡建中，伍參榮，等.陰道乳酸桿菌生物拮抗作用的調(diào)查研究［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2001，8（1）：19－20.

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