董進(jìn)梅，張 峰，羅 嬌

（普洱市人民醫(yī)院 血液科，云南 普洱 665000）

骨髓涂片在血液病診斷中取到重要作用，骨髓活檢在某些血液病的診斷中必不可少，骨髓涂片與骨髓活檢相結(jié)合能相互補(bǔ)充，更全面的了解骨髓造血情況，惡性血液病得到更確切的診斷。現(xiàn)將我院2002～2009年101例惡性血液病患者的骨髓進(jìn)行切片和涂片的結(jié)果分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料：收集我院8年來(lái)初診惡性血液病的101例患者，其中男性56例，女性45，中位年齡49歲，本組病例最終均獲得臨床確診，其中急性白血病34例，多發(fā)性骨髓瘤12例，惡性淋巴瘤9例，骨髓增生異常綜合征12，骨髓纖維化8例，慢性粒細(xì)胞白血病23例，骨髓轉(zhuǎn)移癌3例。本組所有疾病均符合張之南，沈悌《血液病的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版中關(guān)于血液疾病的診斷。

二、方法：所有患者均取髂后上脊，采用骨髓抽吸—活檢一步法取材，同時(shí)觀察其骨髓涂片和活檢塑料包埋切片。其結(jié)果同時(shí)進(jìn)行分析對(duì)比。

結(jié) 果

急性白血病(AL)，多發(fā)性骨髓瘤(MM)，惡性淋巴瘤(ML)，骨髓增生異常綜合征(MDS)，骨髓纖維化(MF)，慢性粒細(xì)胞白血病(CML)，骨髓轉(zhuǎn)移癌的骨髓涂片與骨髓活檢及兩者結(jié)合診斷符合情況如附表所示。

附表 骨髓涂片與骨髓活檢及兩者結(jié)合診斷符合率（%）

討 論

骨髓涂片和骨髓活檢均能反映骨髓造血功能，在診斷血液病中各有價(jià)值，與骨髓活檢相比，涂片具有操作簡(jiǎn)單，出結(jié)果快，細(xì)胞形態(tài)清晰，可觀察各種血細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)，易分類統(tǒng)計(jì)及進(jìn)行組化檢查，對(duì)白血病的診斷，細(xì)胞分型；MDS與白血病的區(qū)分起決定作用，涂片能更好的發(fā)現(xiàn)病態(tài)造血情況，判斷預(yù)后。但是骨髓涂片不能完全反映骨髓造血全貌，無(wú)法展示骨髓立體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)造血細(xì)胞及其前體細(xì)胞的空間定位，又難于反映惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤髓內(nèi)侵犯的病變范圍，而骨髓活檢可以彌補(bǔ)不足，不僅能了解骨髓的全面增生度，還能觀察骨小梁，脂肪和結(jié)締組織間的解剖關(guān)系，從而通曉骨髓組織病理學(xué)全貌，還能明確骨髓干抽原因，判斷急性白血病預(yù)后方面有重要價(jià)值，指導(dǎo)白血病的治療。骨髓活檢可反映骨髓增生程度比骨髓涂片更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)橥科赡苁芨]血稀釋，切片未涉及骨髓小粒因素影響，故懷疑再生障礙性貧血的患者必須做骨髓活檢。

一、急性白血?。河捎谀壳鞍籽〉腇AB分型仍然依據(jù)骨髓涂片的細(xì)胞形態(tài)學(xué)，骨髓涂片可提供清晰的細(xì)胞形態(tài)，不僅對(duì)急性白血病的病態(tài)造血現(xiàn)象，判斷預(yù)后，但是對(duì)于某些病例，涂片證實(shí)已緩解，但活檢切片中仍可發(fā)現(xiàn)簇狀白血病細(xì)胞，這些病例緩解時(shí)間短，易復(fù)發(fā)，說(shuō)明在化療后微小殘留病變方面，活檢優(yōu)于涂片。目前，國(guó)際普遍應(yīng)用白血病的MIC分型，既FAB分型結(jié)合流氏細(xì)胞術(shù)，染色體，融合基因檢查，能對(duì)該類疾病得到更確切的診斷。

二、骨髓增生異常綜合征：活檢切片較穿刺涂片更易發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞增高及病態(tài)巨核細(xì)胞，尤其是涂片無(wú)法發(fā)現(xiàn)的成簇或成灶狀分布的幼稚粒細(xì)胞及ALIP現(xiàn)象，但活檢也有缺陷，1.與FAB標(biāo)準(zhǔn)不能銜接。2.切片檢查對(duì)細(xì)胞巨幼樣變也不如涂片明確肯定。

三、再生障礙性貧血：骨髓特征是骨髓增生低下，造血細(xì)胞尤其是巨核細(xì)胞減少，骨髓涂片由于用力抽吸或穿刺時(shí)血管破裂，均可導(dǎo)致骨髓的稀釋，人為造成骨髓增生度減低，巨核細(xì)胞數(shù)量減少，骨髓活檢因不受骨髓稀釋等因素的影響，因而不易造成骨髓增生度減低，巨核細(xì)胞數(shù)量減少，其次活檢取材是完整的骨髓組織，可以觀察到造血細(xì)胞的數(shù)量和分布，尤其是巨核細(xì)胞的數(shù)量以及骨髓基質(zhì)的變化，從而對(duì)再生障礙性貧血進(jìn)行診斷，并對(duì)其貧血程度進(jìn)行判斷，涂片則很難確定再生障礙性貧血的程度。

四、骨髓纖維化：是一種以骨髓巨核細(xì)胞和粒細(xì)胞增生為主要特征的克隆性增殖性疾病，伴有骨髓纖維組織增生和髓外造血，臨床常見(jiàn)貧血或全血細(xì)胞減少，多伴有脾臟腫大，早期骨髓增生活躍，與巨核細(xì)胞增生為主，胞體大小不一，成簇分布于血竇和骨小梁旁，中期以大巨核細(xì)胞為主，粒、紅比例不定，中幼以前階段的紅細(xì)胞，粒細(xì)胞比例增多，但不見(jiàn)原始粒細(xì)胞簇，可有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，網(wǎng)狀纖維增多，晚期骨髓增生低下，骨小梁增生，除巨核細(xì)胞外，其他造血細(xì)胞減少，但網(wǎng)狀纖維顯著增多。

五、多發(fā)性骨髓瘤：骨髓漿細(xì)胞的浸潤(rùn)程度是診斷和判斷療效的重要指標(biāo)，骨髓涂片和骨髓切片中漿細(xì)胞的浸潤(rùn)程度差異有顯著性，活檢是對(duì)體內(nèi)腫瘤負(fù)荷更敏感的檢查手段。

六、惡性淋巴瘤：骨髓活檢切片較骨髓涂片對(duì)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)判斷更為敏感，因此在淋巴瘤骨轉(zhuǎn)移，淋巴瘤診斷和臨床分期方面，骨髓活檢切片具有更重要意義，對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估具有指導(dǎo)性。

七、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤，經(jīng)骨髓活檢，配合特殊染色及免疫組化，可以直接準(zhǔn)確診斷，并能判斷其來(lái)源。

八、慢性粒細(xì)胞白血?。和科c切片均表現(xiàn)為粒系各期細(xì)胞明顯增多，紅細(xì)胞相對(duì)減少，但切片的優(yōu)越性在于，CML伴纖維化可提供診斷與分期依據(jù)，有部分臨床診斷為CML急變者，經(jīng)切片檢查為CML向骨髓纖維化轉(zhuǎn)化，原因是CML轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化時(shí)，由于骨髓微環(huán)境破壞，幼稚細(xì)胞更容易釋放到外周血中而被誤診為急性變。目前Ph染色體和/或BCR/ABL融合基因是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)。

[1]張之南，沈悌.血液病的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京：科學(xué)出版社，1999：1.

[2]浦權(quán)，楊梅如.血液病骨髓病理診斷手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社，2003：7.

[3]陳文杰,陳輝樹(shù).造血系統(tǒng)臨床病理學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué),中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:20-68.