紀(jì)振偉 姚立東 夏力 高宏 尚曉蕓

2008年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)約有451萬(wàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者，脊柱結(jié)核約占全部結(jié)核病例的1%～2%，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右，又是造成截癱及椎體后突畸形的原因之一。由于其致殘率高，對(duì)患者的生命質(zhì)量影響極大。手術(shù)是最主要的治療手段，但脊柱結(jié)核手術(shù)后結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率仍較高(1.28%～25%)［1，2］。近年來(lái)一些學(xué)者提出在脊柱結(jié)核的外科治療中，應(yīng)重視脊柱穩(wěn)定性重建，主張?jiān)诓≡钋宄耐瑫r(shí)應(yīng)用脊柱內(nèi)固定并取得良好的療效。本文旨在探討脊柱結(jié)核內(nèi)固定組與非內(nèi)固定組術(shù)后復(fù)發(fā)上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1995年1月至2006年12月脊柱結(jié)核手術(shù)708例。獲得2年以上隨訪，并且資料較完整403例。脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)67例，發(fā)生率為16.63%(67/403)。按脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)分為內(nèi)固定組和非內(nèi)固定組。脊柱結(jié)核手術(shù)內(nèi)固定147例，資料較完整121例，術(shù)后復(fù)發(fā)7例。脊柱結(jié)核手術(shù)非內(nèi)固定561例，資料較完整282例，術(shù)后復(fù)發(fā)60例。內(nèi)固定復(fù)發(fā)組:術(shù)后復(fù)發(fā)共7例。非內(nèi)固定復(fù)發(fā)組:術(shù)后復(fù)發(fā)共60例。脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:脊柱結(jié)核術(shù)后病變一度治愈，1年以后因某種原因，導(dǎo)致原病灶復(fù)活謂之復(fù)發(fā)。脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)［4］:即術(shù)后半年結(jié)核病灶無(wú)復(fù)發(fā);血沉在正常范圍;X線片顯示病變已骨性愈合;恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕工作3～6個(gè)月。非內(nèi)固定組行病灶清除、病灶清除和植骨融合術(shù)。內(nèi)固定組行病灶清除和內(nèi)固定、病灶清除和植骨融合及內(nèi)固定術(shù)。

1.2 治療方法 隨機(jī)分為內(nèi)固定組和非內(nèi)固定組。非內(nèi)固定組282例，行單純前路病灶清除術(shù)25例，前路病灶清除自體植骨融合術(shù)257例。內(nèi)固定組121例，行前路病灶清除自體植骨融合內(nèi)固定術(shù)67例，前路病灶清除同種異體植骨融合內(nèi)固定術(shù)48例。后路病灶清除自體植骨融合內(nèi)固定術(shù)6例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Logistic回歸分析法進(jìn)行單因素和多因素分析，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用逐步篩選法選取最優(yōu)變量，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素 手術(shù)清除病灶徹底、手術(shù)前及手術(shù)后正規(guī)化療、是否應(yīng)用內(nèi)固定3個(gè)因素對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 脊柱結(jié)核內(nèi)固定組與非內(nèi)固定組術(shù)后復(fù)發(fā)上的差異嚴(yán)格制動(dòng)包括外制動(dòng)和內(nèi)固定，其目的都是維持脊柱穩(wěn)定性。脊柱結(jié)核病灶清除、病灶清除植骨融合術(shù)，術(shù)后椎體間殘留較大的空間，由于脊柱前中柱結(jié)構(gòu)的破壞和缺失，造成脊柱不穩(wěn)，后凸畸形加重，脊柱穩(wěn)定性重建是脊椎融合和結(jié)核愈合的條件［5］，只有達(dá)到脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，脊柱結(jié)核才能靜止至最終愈合。內(nèi)固定組121例，術(shù)后復(fù)發(fā)7例。非內(nèi)固定282例，術(shù)后復(fù)發(fā)60例。內(nèi)固定是脊柱外科的方法之一，防止植骨塊骨折滑脫，塌陷及吸收，使植骨融合率提高，結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率降低，從而進(jìn)一步矯正畸形和阻止畸形的發(fā)展。兩組復(fù)發(fā)率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

表1 脊柱結(jié)核內(nèi)固定組與非內(nèi)固定組術(shù)后復(fù)發(fā)比較(例，%)

3 討論

重建脊柱穩(wěn)定性，加速植骨融合，徹底清除病灶，降低結(jié)核復(fù)發(fā)率。在開放性骨及骨折感染的外科治療時(shí)，人們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到局部絕對(duì)制動(dòng)有助于感染的控制以及組織的恢復(fù)。但是在脊柱結(jié)核的外科治療中，近來(lái)人們才認(rèn)識(shí)到脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)與重建是脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效優(yōu)劣的關(guān)鍵，只有達(dá)到脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，脊柱結(jié)核才能靜止至最終愈合。郭龍等［6］后路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核26例無(wú)復(fù)發(fā)。重建了脊柱的穩(wěn)定性，大大提高了植骨的融合速度，矯正畸形，減少了脊柱結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率。

3.1 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是重建脊柱穩(wěn)定性防止脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵 脊柱結(jié)核外科治療目的就是徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，矯正因脊柱骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的脊柱畸形、重建脊柱的穩(wěn)定性。只有達(dá)到脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，脊柱結(jié)核才能靜止至最終愈合。臨床實(shí)踐證實(shí)，內(nèi)固定是脊柱外科的方法之一。術(shù)后保持正確體位，維持脊柱的穩(wěn)定性，加強(qiáng)內(nèi)固定，防止植骨塊骨折滑脫，塌陷及吸收，使植骨融合率提高，結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率降低，從而進(jìn)一步矯正畸形和阻止畸形的發(fā)展。

3.2 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以矯正畸形復(fù)發(fā)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)內(nèi)固定治療對(duì)于矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)植融合，減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)定。脊柱嚴(yán)重退變?cè)錾?，以及減少由此而引起的繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率有著重要意義。堅(jiān)強(qiáng)的前路內(nèi)固定，使椎管前方減壓更充分，椎管恢復(fù)正常形態(tài)后為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造了條件，又可防止畸形加重或骨塊移位，壓迫神經(jīng)造成遲發(fā)性截癱。

總之，目前脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的為徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱的穩(wěn)定性。維持脊柱的穩(wěn)定性，加強(qiáng)內(nèi)固定，使植骨融合率提高，是有效降低術(shù)后脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

［1］李源大，陸旭.脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)83例臨床分析.中華骨科雜志，1988，8(4):283-285.

［2］溫世明，郝定均，竇榆生，等.多椎體結(jié)核內(nèi)固定與非內(nèi)固定療效的比較.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(4):275-277.

［3］袁士琴.脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)原因的探討.中華結(jié)核和呼吸雜志，1986，9(1):67-69.

［4］趙定麟.脊柱外科學(xué).上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社，1996:690-692.

［5］唐接福，李峰，滿益旺.椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定同期前路植骨治療胸腰椎結(jié)核.實(shí)用骨科雜志，2004，10(6):496-498.

［6］郭龍，陳建，田彥斌，等.一期手后路微創(chuàng)內(nèi)固定及前路病灶請(qǐng)除植骨融合治療胸腰椎結(jié)核.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(8):579-583.