王克民 孫艷紅 侯永強

當今社會，臨床上創(chuàng)傷性急性肺損傷(ALI)并不少見，ALI是由于炎癥和通透性增加導致的一種綜合征，伴有臨床表現(xiàn)、影像學和生理異常，ALI最嚴重階段為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)［1］，ARDS死亡率高。烏司他丁是從健康成人新鮮尿液中分離純化得到的一種糖蛋白，是一種光譜的水解酶抑制劑，對胰蛋白酶、糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及粒細胞彈性蛋白酶、透明質酸梅、巰基酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用。烏司他丁分解形成的相對分子質量較低的成分也具有很強的抑制蛋白水解酶的作用。烏司他丁主要通過對炎癥細胞、炎癥遞質及氧自由基的作用對肺功能起保護作用。本文通過觀察烏司他丁對創(chuàng)傷性急性肺損傷患者呼吸功能及預后的影響。自2009年以來，我們應用烏司他丁治療ALI，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年1月收入ICU的60例創(chuàng)傷性急性肺損傷患者，其中男44例，女16例。致傷原因:車禍傷48例，墜落傷8例，其他4例，全肺CT證實單側肺挫傷48例，雙側肺挫傷12例，伴血氣胸22例，肋骨骨折42例。年齡在18～60歲，所納入的患者均符合急性肺損傷的診斷標準［2］，按(AIS-90)ISS創(chuàng)傷評分標準，ISS16-30分32例，31～45分18例，46～60分10例。60例患者入院時按隨機分為烏司他丁治療組30例，對照組30例。兩組患者的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組在年齡、嚴重程度、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學方法(P＞0.05)。

1.2 方法 治療組給予靜脈滴注烏司他丁200000U，1次/12 h，連續(xù)應用5 d，其他治療與對照組基本一致;對照組給予一般常規(guī)治療:吸氧、早期運用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持、血氣胸量多者行胸腔閉式引流術，肋骨骨折者予以胸帶固定、對于嚴重低氧血癥的患者予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、必要時機械通氣等對癥支持治療。

1.3 觀察指標 ①監(jiān)測患者的體溫(T)、心率(HR)、呼吸頻率(RR);②入院后兩組治療前后均做血氣分析監(jiān)測，治療后復檢胸部CT，同時記錄兩組治療前后的呼吸頻率(RR)、氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)。

2 結果

治療前后兩組患者的 RR、PaO2/FiO2、PO2、PCO2、CRP 比較，見表1。

表1 兩組治療前后指標變化()

表1 兩組治療前后指標變化()

經(jīng)統(tǒng)計學處理，治療組治療前與治療后在各項觀察指標比較，P＜0.05有統(tǒng)計學意義，對照組治療前與治療后各項指標比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

治療時間 治療前治療后治療后 治療組 治療后 治療組RR(次/min) 31.92±2.65 32.30±3.00 22.88±3.40 25.02±4.90組別PaO2/FiO2 206.28±25.18 205.68±27.45 303.85±57.60 268.98±68.82 PO2(mm Hg) 64.32±4.52 63.21±5.42 88.24±5.46 70.52±4.60 PCO2(mm Hg) 32.38±5.18 30.82±6.41 39.21±4.36 34.52±3.60 CRP(mg/dl) 17.06±2.94 16.86±2.87 11.85±1.98 16.81±2.57

3 討論

創(chuàng)傷性急性肺損傷，是由于強大暴力作用于胸壁，使胸膜腔縮小，增高的胸內(nèi)壓壓迫肺組織，引起肺實質出血、水腫，外力消除后，變形的胸廓彈回，致胸腔內(nèi)壓突然下降，又可導致?lián)p傷部位損傷加重。創(chuàng)傷導致肺毛細血管、肺泡Ⅱ型細胞損傷，使肺間質充血水腫，肺泡表面活性物質減少，通氣/血流比例失調，肺順應性降低，導致低氧血癥［3］。而此是引發(fā)ARDS的重要原因之一，其發(fā)生率大約為11%，發(fā)生機制目前較為公認的是炎癥失控學說，它認為創(chuàng)傷后一旦發(fā)生失控性炎癥反應，就有可能序貫性發(fā)展成“全身性炎癥反應綜合征(SIRS)-膿毒癥-ARDS-多器官衰竭(MOF)”的動態(tài)過程，發(fā)生ARDS，死亡率高［4］。近年來的研究表明，ALI早期中性粒細胞及巨嗜細胞向炎癥部位定向游走和聚集，釋放蛋白水解酶、氧自由基等直接引起ALI，更重要的是通過釋放腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL-1、IL-6、IL-8)及血小板活化因子等炎癥介質，始動和放大ALI［5］。由于肺毛細血管廣泛滲出，體內(nèi)中性粒細胞及巨嗜細胞被激活，釋放大量蛋白酶，它們多數(shù)屬于絲氨酸類蛋白酶，對肺組織具有很強的損傷作用［6］。

烏司他丁具有清除氧自由基、抑制炎性介質釋放、抑制過量超氧化物生成及改善免疫功能的作用［7］。烏司他丁可通過抑制蛋白水解酶、抗氧化、改善微循環(huán)等多方面的作用，減輕機體炎癥反應程度，使炎癥介質的表達下調，同時抗炎介質的表達也相應下調［8］。還可通過減少炎癥細胞的遷移與聚集，抑制TNF-α、IL-1β的合成，抑制中性粒細胞的趨化和血小板聚集、穩(wěn)定溶酶體膜的作用，從而有效的保護肺功能［9］。本臨床療效觀察結果表明，應用烏司他丁治療組，治療前后血氣分析中的各項參數(shù)及CRP均有明顯改善，肺功能改善，表明烏司他丁具有抑制炎性細胞過度釋放，減輕炎癥性應作用，在治療創(chuàng)傷性急性肺損傷早期有著較好的療效，可改善預后，減少病死率。值得臨床應用，但仍需進一步進行實驗研究。

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