莫 琰 張繼峰 盧廣明 周上軍 周學(xué)魯

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院外科，廣東 東莞 523003)

金沙?；瑢γ谀蛳到Y(jié)石尿液中成石因素影響的臨床研究※

莫 琰 張繼峰 盧廣明 周上軍 周學(xué)魯△

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院外科，廣東 東莞 523003)

目的 通過對金沙?；委煹拿谀蛳到Y(jié)石患者治療前后尿液中各種成石因素的測定和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探索其作用機(jī)制，以便能更好應(yīng)用及改進(jìn)本藥。方法 對33例泌尿結(jié)石患者治療前、治療后第1 d、第5 d、第10 d尿液的pH值、草酸、枸櫞酸、葡胺聚糖、尿酸、尿鈣、尿鈉的定量測定，以及24 h尿量、尿白細(xì)胞及紅細(xì)胞測定。結(jié)果 治療后第1 d與治療前尿量、尿鈉、尿pH、枸櫞酸、葡胺聚糖、草酸、尿鈣、尿酸無差異。治療后第1 d尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞較治療前減少(P＜0.05)。治療后第5 d尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞較治療前減少(P＜0.05)。治療后第5 d尿量較治療前增加(P＜0.05)。治療后第5 d與治療前尿鈣、尿鈉、尿pH、尿酸、枸櫞酸、葡胺聚糖、草酸無差異(P＞0.05)。治療后第10 d尿細(xì)胞、白細(xì)胞、尿酸較治療前減少(P＜0.05)。治療后第10 d尿量、枸櫞酸較治療前增加(P＜0.05)。治療后第10 d尿鈉、尿鈣、尿pH、草酸、葡胺聚糖無差異(P＞0.05)。結(jié)論 金沙?；瑢γ谀蛳到Y(jié)石患者尿液中的尿鈣、尿鈉、尿酸、葡胺聚糖及尿pH影響不大。其防治泌尿系結(jié)石主要是通過增加尿量、增加尿液中枸櫞酸，并減少尿酸及減輕尿路感染炎癥反應(yīng)而發(fā)揮作用的。

尿路結(jié)石;中藥療法

泌尿系結(jié)石占泌尿外科住院人數(shù)48.2%［1］，20～50歲是高發(fā)年齡段［2］，其發(fā)病機(jī)制是影響尿液成石的促進(jìn)因素增加或抑制因素減少，使晶體成分增加，因而形成結(jié)石。2009-01—2010-05，我們采用院內(nèi)制劑金沙?；委熋谀蛳到Y(jié)石33例，觀察對尿液中成石的因素影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部33例均為我院外科住院患者，男23例，女10例;平均年齡44.3歲;平均發(fā)病時(shí)間14.2個(gè)月，輸尿管結(jié)石12例，腎結(jié)石21例;初診25例，經(jīng)過體外沖擊波碎石治療療效不佳8例;伴輕度腎積水16例，伴輕度前列腺增生3例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。發(fā)作時(shí)腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐?？砂橛邪l(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或排尿中斷。肉眼可見血尿，或小便有砂石排出。尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞。泌尿系B超檢查或X線腹部平片、腎盂造影等可明確結(jié)石部位。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn);愿意接受中藥治療;結(jié)石直徑 ＜0.6 cm。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女;合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;結(jié)石直徑＞0.6 cm;體質(zhì)虛弱;不愿服用中成藥;前列腺中度以上增生;伴有甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進(jìn);伴有痛風(fēng)。

1.3 治療方法 予金沙?；?藥物組成:金沙牛20 g，雞內(nèi)金 15 g，穿山甲 10 g，川牛膝 10 g，冬葵子 10 g，石韋10 g，桃仁10 g，金錢草15 g，海金沙15 g，滑石10 g，三七10 g，皂角刺10 g。制法:金沙牛、穿山甲、三七粉碎成細(xì)粉，過篩;其余9味加水回流提取4 h并濃縮成膏，與前3味粉末混勻，干燥，粉碎，過篩，加入適量糊精，混勻，制成顆粒，干燥，壓制包糖衣即得。規(guī)格0.25 g/片，制劑號:粵Z200704711)9片，每日3次飯后服用，10 d為1個(gè)療程。同時(shí)囑患者保持每日飲水量≥2 000 mL，戒咖啡、茶和酒，適量控制食物中的鈣、鹽、蛋白質(zhì)。

1.4 觀察指標(biāo) 收集治療前1 d、治療后第1、5、10 d的24 h尿液標(biāo)本。每次新鮮晨尿中取100 mL測定pH值、尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞，24 h尿液標(biāo)本準(zhǔn)確測定尿量，充分混勻后留取適量尿液測定尿鈣、尿酸、尿鈉，留取100 mL尿液，用經(jīng)去離子蒸餾水清洗過的聚氯乙烯塑料瓶盛裝，按1∶100的比例加入濃鹽酸，置于冰箱內(nèi)-20℃保存，草酸、枸櫞酸、葡胺聚糖的測定均采用比色法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

33例泌尿系結(jié)石患者治療前后尿液中成石因素比較見表1。

表133 例泌尿系結(jié)石患者治療前后尿液中成石因素比較±s

表133 例泌尿系結(jié)石患者治療前后尿液中成石因素比較±s

與治療前比較，△P ＜0.05

10 d尿量(L) 1.60 ±0.61 1.18 ±0.52 1.86 ±0.33△ 2.00 ±0.22治療前 治療后第1 d 第5 d 第△pH 5.87 ±0.64 5.91 ±0.55 5.70 ±0.47 5.59 ±0.49△尿鈣(mmol/L) 2.92 ±1.83 2.86 ±1.66 2.84 ±1.62 2.85 ±1.61尿鈉(mmol/L) 87.47 ±35.85 87.70 ±32.13 88.39 ±27.14 88.30 ±23.65枸櫞酸(mmol/L) 1.07 ±0.58 1.09 ±0.54 1.09 ±0.52 1.17 ±0.51△葡胺聚糖(mg) 27.27 ±5.45 27.53 ±5.22 27.38 ±5.24 27.43 ±5.31尿酸(μmol/L) 1 602.42 ±693.13 1 575.76 ±555.16 1 537.52 ±560.08 1 489.39 ±526.29△草酸(μmol/L) 340.82 ±81.48 341.09 ±79.38 341.42 ±79.63 341.36 ±80.77紅細(xì)胞(個(gè)/HP) 2.48 ±1.58 1.48±1.39△ 0.91±1.01△ 0.24±0.56△白細(xì)胞(個(gè)/HP) 1.67±1.49 0.94±1.09△ 0.27±0.52△ 0.12±0.33△

由表1可見，治療后第1 d、第5 d、第10 d尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞均較治療前減少(P＜0.05)。治療后第5 d、10 d尿量均較治療前增加(P＜0.05)，治療后第10 d尿酸較治療前減少(P＜0.05)，枸櫞酸較治療前增加(P＜0.05)，尿鈣、尿pH值下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療前、治療后第1 d、第 5 d、第 10 d尿鈉、草酸、葡胺聚糖比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

泌尿系結(jié)石在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有相關(guān)記載，屬中醫(yī)學(xué)石淋、砂淋等范疇。治療原則分別有清熱利濕、通淋排石、行氣化瘀等法。治宜化石利水，通淋化瘀。金沙?；街薪鹕撑＝鉄徭?zhèn)痙，散結(jié)，利尿通淋，化疔毒;海金沙清熱解毒，利水通淋;金錢草清利濕熱，通淋，消腫;牛膝活血散瘀，祛濕利尿，清熱解毒;石韋利尿通淋，清熱止血;雞內(nèi)金消食健胃，固精止遺，化堅(jiān)消石;海金沙、雞內(nèi)金、石韋同用可增強(qiáng)清下焦?jié)駸?、通淋排石之?冬葵子利水通淋，潤腸通便，主要用于治療熱淋澀痛;炮穿山甲珠活血消癥，消腫排膿;桃仁活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘;滑石利尿通淋，清熱解暑，祛濕斂瘡;三七化瘀止血，消腫定痛;皂角刺消腫排膿。全方共奏攻堅(jiān)化石、利水通淋、活血化瘀功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)石形成過程的具體步驟、機(jī)制和反應(yīng)速度以及所受各種因素的影響(抑制物和促進(jìn)物)遵循一定的規(guī)律，基本原理是尿液中晶體成分過多、晶體抑制物質(zhì)過少或活性減少。所以防治泌尿系結(jié)石的方針或是減少尿液成石促進(jìn)因素，或是增加尿液成石抑制因素。我們通過觀察金沙?；委熋谀蛳到Y(jié)石的臨床效果，并監(jiān)測治療前后抑石因素和促石因素指標(biāo)，對治療和預(yù)防泌尿系結(jié)石的作用機(jī)制分析如下。

3.1 對尿量的影響 我國泌尿系結(jié)石發(fā)生率大體上南方高于北方［2］，提示氣候條件在結(jié)石形成上起相當(dāng)重要作用。氣溫高、濕度大的炎熱天氣使出汗和呼吸丟失的水分增加，因而尿液被高度濃縮。尿液濃縮不僅可導(dǎo)致結(jié)石鹽的過飽和度增高，還可引起尿中促進(jìn)物聚合向基質(zhì)轉(zhuǎn)變，形成大的晶體顆粒以至微結(jié)石。尿量是結(jié)石形成的抑制因素之一。研究發(fā)現(xiàn)患者在治療第1 d尿量增加，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療第5 d、第10 d尿量明顯增加，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明金沙?；茉黾踊颊吣蛄?。尿量增加與藥物2方面的藥理作用有關(guān)，一是利尿作用，一是增強(qiáng)輸尿管蠕動作用。金沙?；写蟛糠炙幬锞哂胁煌潭鹊睦蚝驮鰪?qiáng)輸尿管蠕動作用，如海金沙可促進(jìn)輸尿管蠕動頻率，使輸尿管上段的壓力明顯增加，從而促進(jìn)結(jié)石排出［4］;金錢草是對泌尿系作用較多的單味藥，所含鉀鹽可利尿，能增強(qiáng)輸尿管蠕動和增加尿量，保護(hù)腎組織細(xì)胞，對草酸鈣晶體形成有明顯抑制作用，同時(shí)還可使血液、尿液偏酸性，抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抗氧化［5-7］;而如海金沙、滑石、牛膝等還可影響腎小管對鈉離子的重吸收、水的重吸收等。

3.2 對尿液pH值的影響 研究表明治療第5 d和第10 d患者尿液中pH值下降，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，因此認(rèn)為金沙?；瑢δ蛞簆H值無較大影響。尿酸在pH=5時(shí)溶解度為80 mg，pH=6時(shí)溶解度為240 mg，pH=7時(shí)溶解度為1 540 mg;胱氨酸在pH=5時(shí)溶解度為250 mg，pH=7時(shí)溶解度為400 mg，pH=8時(shí)溶解度為1 000 mg，因此酸性尿液易產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)石和胱氨酸結(jié)石，而堿性尿液則容易引起磷酸鹽結(jié)石和碳酸鹽結(jié)石。酸堿度是影響結(jié)石形成的一個(gè)重要因素，但不是惟一因素，除尿液酸堿度的影響外，還有很多其他因素影響結(jié)石形成。我們的臨床研究結(jié)果中pH有下降趨勢，可能對防治草酸鹽結(jié)石和尿酸鹽結(jié)石存在不利影響。

3.3 對尿鈣和尿鈉的影響 高鈣尿已經(jīng)被公認(rèn)為鈣性泌尿系結(jié)石的主要成因之一，80%以上的泌尿系結(jié)石含有鈣，1/3患者有高尿鈣癥［8］。雖然尿鈉不是結(jié)石常見成分，鈉能增加尿鈣排泄量，增加重碳酸鹽尿，降低血清重碳酸鹽，降低尿pH及尿枸櫞酸排泄。研究表明治療后尿鈣雖有一定程度下降，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);尿鈉有上升的趨勢，但與治療前比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明金沙?；瑢δ蛞褐械拟}、鈉沒有影響。

3.4 對枸櫞酸的影響 有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)石患者尿液中枸櫞酸濃度明顯低于正常人［9-10］。枸櫞酸是一種自然的尿結(jié)石形成抑制劑，抑制作用與下列因素有關(guān):①枸櫞酸是一種絡(luò)合劑，可與尿中的鈣離子絡(luò)合成具有高度可溶性的枸櫞酸鈣，從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度，間接抑制草酸鈣結(jié)晶形成。大部分二水草酸鈣結(jié)石患者在高鈣尿的同時(shí)又合并低枸櫞酸尿，就是因?yàn)槟蜮}濃度增高時(shí)，過多的鈣離子與枸櫞酸結(jié)合，消耗了枸櫞酸所致。②枸櫞酸是一種結(jié)晶抑制因子，通過封閉晶體生長點(diǎn)，改變晶體表面電荷或晶體幾何形態(tài)，可直接抑制草酸鈣結(jié)晶的成核、生長和聚集過程。研究表明治療第1 d尿中枸櫞酸測定值輕度升高(P＞0.05)，第10 d枸櫞酸量明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明金沙?；哂性黾幽蛞褐械蔫蹤此岷康淖饔?。金沙牛化石片增加尿中枸櫞酸量的機(jī)制目前尚不清楚，我們認(rèn)為可能與殺滅或抵制尿路中細(xì)菌有關(guān)。

3.5 對葡胺聚糖的影響 尿液中存在的葡胺聚糖對草酸鈣結(jié)石形成具有明顯的抑制作用，不但能抑制草酸鈣晶體的成核、生長和聚集，而且能抑制其與尿路黏膜的黏附過程［11］。葡胺聚糖可以抑制草酸鈣結(jié)石的生長，適用于復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石的治療，但目前尚缺乏關(guān)于合成或半合成葡胺聚糖應(yīng)用于預(yù)防含鈣尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的依據(jù)。研究表明，治療后患者尿液中葡胺聚糖與治療前相比無明顯變化，說明金沙?；荒茉黾幽蛞褐械钠习肪厶牵瑥亩f明金沙?；⒎鞘峭ㄟ^增加抑石因素葡胺聚糖來防治泌尿系結(jié)石。

3.6 對尿酸和草酸的影響 人體嘌呤的主要來源有飲食、組織分解及從頭合成3條途徑，尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，是嘌呤堿的氧化分解產(chǎn)物，在人體無生理功能。正常情況下，約2/3尿酸由腎臟排泄，其余經(jīng)腸道、皮膚、頭發(fā)等排出體外，尿液中尿酸溶解度下降和過飽和是尿酸結(jié)石形成的前提［12］。導(dǎo)致尿酸溶解度下降的因素有尿pH值下降、尿酸量增加、尿量減少。研究表明治療后尿酸下降，第10 d下降明顯，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明金沙?；饔脵C(jī)制仍可能是治療后尿量增加，使尿液稀釋尿酸濃度，但pH值無明顯升高。研究結(jié)果顯示治療前后草酸含量的變化不大，原因有待進(jìn)一步研究。

3.7 對尿紅細(xì)胞和白細(xì)胞的影響 泌尿系感染可誘發(fā)結(jié)石形成，結(jié)石也可因泌尿系感染加重，所以控制泌尿系統(tǒng)感染有利于抑制結(jié)石的成核、結(jié)石晶體的形成及生長，特別是針對于感染性結(jié)石。研究表明治療第1 d尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)量即較治療前減少(P＜0.05)，第10 d基本消失。說明金沙牛化石片可通過抑制泌尿系統(tǒng)感染來治療泌尿系結(jié)石。

綜上所述，金沙牛化石片防治泌尿系結(jié)石的作用機(jī)制主要是通過增加尿量、增加尿液中枸櫞酸，并減少尿酸及減輕尿路感染炎癥反應(yīng)而發(fā)揮作用的。

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Effect of Jinshaniuhuashi tablet on stone-forming factors in the urine of urinary stones

MO Yan，ZHANG Jifeng，LU Guangming，et al.Surgery Department，Dongguan municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Dongguan523003

ObjectiveTo explore the mechanism of Jinshaniuhuashi tablet，by measure and analysis of stone-forming factors in the urine of urinary stones before and after treatment of Jinshaniuhuashi tablet.MethodsUrine pH，oxalic acid，citric acid，DTPA polysaccharides，uric acid，calcium，quantitative determination of urinary sodium in 33 cases of urinary stone were measured before and after 1st day，5th day，10th day and 24 h urine volume，urine white blood cells and red blood cells were determined.ResultsThere was no difference between before and after 1st day of treatment on urine volume，sodium of urine，urine pH，citric acid，DTPA polysaccharides，oxalic acid，calcium，uric acid.White blood cells and red blood cells in urine after 1st day and 5th day of treatment were decreased as compared with those before treatment(P＜0.05).Urine volume after 5th day of treatment was increased as compared with that before treatment(P＜0.05).There was no difference between before and after 5th day of treatment on calcium，sodium，pH，uric acid，citric acid，DPTA polysaccharides and oxalic acid in urine(P＞0.05).White blood cell，red blood cell and uric acid after 10th day of treatment were reduced as compared with those before treatment(P＜0.05).ConclusionJinshaniuhuashi tablet has little effect on the urinary calcium，urinary sodium，uric acid，DTPA polysaccharides and urinary pH in the urine of patients with urinary calculi.The prevention and treatment of Jinshaniuhuashi tablet for urinary calculi mainly increased urine output and urine citrate，reduced uric acid and urinary tract infections.

Lithangiuria;Pharmacotherapy

R277.5;R691.4

A

1002-2619(2011)12-1774-04

※項(xiàng)目來源:廣東省東莞市2010年東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技計(jì)劃一般項(xiàng)目(編號:2010105150034)

△通訊作者:廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院外科，廣東 東莞523003

莫琰(1954—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事泌尿外科臨床工作。

2011-04-20)