黃凡,鄺偉川,周飛雄,姚國新,陸彥青

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飛經(jīng)走氣針法對腦梗死后血管性認(rèn)知障礙的影響

黃凡,鄺偉川,周飛雄,姚國新,陸彥青

(廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科,廣州 510095)

觀察飛經(jīng)走氣針法對腦梗死后血管性認(rèn)知障礙的臨床療效。將90例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,兩組均按常規(guī)進(jìn)行偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練,選用百會、水溝、神門、足三里、懸鐘等穴位,觀察組采用飛經(jīng)走氣針法治療,對照組采用電針治療,療程為4星期。治療前后運(yùn)用簡明精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、畫鐘試驗(yàn)(Clock Draw Test,CDT)、延遲故事回憶(Delayed Story Recall,DSR)、功能活動問卷(FAQ)進(jìn)行測評,對評分結(jié)果進(jìn)行分析。觀察組測評分與治療前及對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。飛經(jīng)走氣針法對血管性認(rèn)知障礙的臨床療效優(yōu)于電針療法。

刺法;電針;腦梗死;認(rèn)知障礙,血管性;飛經(jīng)走氣

腦梗死后患者不僅運(yùn)動、感覺、語言、步態(tài)、平衡等神經(jīng)功能受到影響,而且影響認(rèn)知、情感、人格和行為等高級皮質(zhì)功能。近年來隨著對血管性癡呆(VD)研究的不斷深入,人們發(fā)現(xiàn)其概念存在明顯的滯后性和局限性,延誤了患者防治的最佳時機(jī),鑒于此, Hachinski等于1993年提出血管性認(rèn)知障礙(VCI)的概念[1]。它包括了所有與腦血管因素有關(guān)的認(rèn)知改變,涵蓋了血管性認(rèn)知損害從輕到重的整個發(fā)病過程,是對血管性癡呆這一概念的擴(kuò)展和完善,強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)防,以期大大降低VD的發(fā)病率及阻止疾病進(jìn)一步惡化,具有實(shí)際臨床意義。我們近年來采用針刺對腦梗死后血管性認(rèn)知障礙進(jìn)行治療,收到滿意效果[2],進(jìn)一步研究得出飛經(jīng)走氣針法對腦梗死后血管性認(rèn)知障礙的治療更具臨床價值,現(xiàn)將相關(guān)研究報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例共90例,均來源于2006年10月至2008年6月本科住院患者,按隨機(jī)數(shù)字表法將合格受試者分為觀察組和對照組,每組45例。觀察組中男23例,女22例;平均年齡(58±10)歲;平均病程(42.35±11.25)d;大學(xué)8例,高中30例,小學(xué)7例。對照組中男22例,女23例;平均年齡(59±10)歲;平均病程(41.88±10.85)d;大學(xué)7例,高中32例,小學(xué)6例。兩組左利手各1例,其余為右利手。兩組患者性別、年齡、教育程度、病程、觀察指標(biāo)積分等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照賈建平《應(yīng)重視血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立及臨床研究》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)頭顱CT、MR證實(shí)為腦梗死患者;③既往無精神病史,Hachinski缺血積分≥8分;④病程1年之內(nèi),無意識障礙,檢查配合;⑤知情同意,志愿受試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②嚴(yán)重肝腎功能障礙,多發(fā)性硬化,帕金森病,阿爾茨海默病;③嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損,如失語、失用、失認(rèn)、視聽障礙,不能配合測試和治療者。

1.5 估計(jì)樣本含量方法

參考文獻(xiàn)報道及以往的研究結(jié)果確定d=0.15,s=0.3,a=0.05取雙側(cè),b=0.10,每組的樣本量確定為42例,根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)約有5%的脫落率,兩組共錄入90例。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均由相同的治療師按常規(guī)進(jìn)行偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練。伴有高血壓、糖尿病者予以藥物降壓及降糖,使血壓、血糖保持在正常范圍。兩組觀察過程均不使用神經(jīng)營養(yǎng)劑、膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸拮抗劑等藥物及活血通絡(luò)類中藥。

2.2 兩組取穴

百會、水溝、神門、足三里、懸鐘,后3穴位取雙側(cè),由同一位醫(yī)師使用環(huán)球牌0.30 mm×40 mm一次性毫針執(zhí)行治療。

2.2.1 觀察組操作

預(yù)應(yīng)力鋼絲繩加固對板底裂縫的影響表現(xiàn)在裂縫寬度、裂縫長度和新生裂縫數(shù)量三個方面。加固完成后，觀察板底裂縫發(fā)現(xiàn),由于鋼絲繩的預(yù)應(yīng)力補(bǔ)強(qiáng)作用，原混凝土板因底部預(yù)加荷載的作用而受壓，已產(chǎn)生的橫向裂縫寬度明顯減小，部分微裂縫閉合至觀察不到的狀態(tài)。整個加載過程中，原有裂縫長度幾乎不再延伸，最大裂縫長度達(dá)到1/2梁高位置也不再向上發(fā)展。加載至480kN，板底裂縫數(shù)量僅發(fā)現(xiàn)新增了4條裂縫。

百會穴用蒼龜探穴針法,從前至后平刺至穴位深層(地部),得氣后一退到達(dá)淺層(天部),然后扳倒針頭,更換針尖方向,依法分別向上下及左右四方平刺,每一方又向天人地三層逐漸加深,針刺的同時配合捻轉(zhuǎn)法;水溝穴用青龍擺尾針法,向上斜刺到深部,得氣后退至淺部,針尖指向病所,拇食二指持毫針尾部緩緩地左右擺動針尾,配合“三九二十七數(shù)”的九陽之?dāng)?shù);神門穴用白虎搖頭針法,直刺入穴位深部,拇食指持針柄,在行下插左轉(zhuǎn),上提右轉(zhuǎn)的提插捻轉(zhuǎn)法時,用無名指或中指撥動針體有如搖鈴一般使肉內(nèi)針頭左右搖動,行六陰之?dāng)?shù),并配合按法使針感上傳;足三里與懸鐘穴用赤鳳迎源針法,將針刺入地部,得氣后上提至天部,在天部得氣后再插入人部,然后行提插捻轉(zhuǎn),結(jié)合一捻一放的飛法。留針30 min,每10 min行針1次,每日1次,均早上治療,每星期6次(星期日除外),療程為4星期。

2.2.2 對照組操作

百會進(jìn)針方向從前至后,針刺入20～25 mm,深度達(dá)到帽狀腱膜;水溝向上斜刺5～7 mm,神門直刺8～11 mm,足三里與懸鐘均直刺25～35 mm,諸穴得氣后施用平補(bǔ)平瀉手法,接上G6805型電針儀,施以疏密波,頻率16～20 Hz,強(qiáng)度以患者能耐受為宜。治療時間與觀察組相同。

3 治療效果

3.1 觀察方法

所有患者療效評定均由同一治療師獨(dú)立完成,于治療前及治療后各評價一次。

3.1.1 簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)

對患者治療前后認(rèn)知功能進(jìn)行全面而簡便的評估,量表評分21～30分(依文化程度調(diào)整的界值以上)。

3.1.2 畫鐘試驗(yàn)(Clock-Drawing Test,CDT)

要求患者在白紙上畫出一個鐘表的表盤,填上所有的數(shù)字并指示出11點(diǎn)10分,采用四分法記分,輪廓1分,表面必須是個圓,允許有輕微缺陷(如,圓沒有閉合);將數(shù)字安放在正確的位置得1分;表盤上包括全部12個正確的數(shù)字得1分;具備兩個指針且一起指向正確的時間,時針必須明顯短于分針,且兩針的交點(diǎn)接近于鐘表的中心得1分。

3.1.3 延遲故事回憶(Delayed Story Recall,DSR)

對患者治療前后延遲故事回憶進(jìn)行全面而簡便的評估評分(依文化程度調(diào)整的界值以上)。

3.1.4 功能活動問卷(FAQ)

對患者的工具性日常生活活動能力進(jìn)行評估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

共有87例患者完成試驗(yàn),3例脫落,觀察組脫落2例,1例因暈針拒絕繼續(xù)針刺治療,1例出現(xiàn)再次中風(fēng);對照組1例因呼吸衰竭轉(zhuǎn)送ICU而脫落。

3.3.1 兩組治療前后MMSE評分結(jié)果比較

觀察組治療后MMSE總積分改善明顯,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=6.5957,＜0.05);定向(=2.4935,=0.0146)、識記(=5.029,＜0.05)、計(jì)算(=2.0790,＜0.05)、回憶(=2.0913,＜0.05)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組僅總積分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.5641,=0.0121),其他各項(xiàng)積分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療前后差值比較,觀察組的識記(=4.8313,＜0.05)、計(jì)算(=3.4897,＜0.05)、回憶(=3.0418,＜0.05)、總分(=7.5665,＜0.05)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 (±s,分)

注:與本組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后CDT、DSR及FAQ積分比較

觀察組治療后,畫鐘試驗(yàn)(CDT)積分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.8392,=0.0057);延遲故事回憶(DSR)積分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.1028,=0.0385);功能活動問卷(FAQ)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=4.7369,＜0.05);兩組畫鐘試驗(yàn)積分治療前后差值比較,觀察組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=7.8591,＜0.05);兩組延遲故事回憶積分治療前后差值比較,觀察組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=6.7108,＜0.05),兩組功能活動問卷積分治療前后差值比較,觀察組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=6.1236,＜0.05)。對照組功能活動問卷與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.3833,＜0.05),畫鐘試驗(yàn)積分(=1.0468,＞0.05)及延遲故事回憶積分(=1.0608,=0.2918)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組治療前后CDT、DSR及FAQ積分比較 (±s,分)

注:與本組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

血管性認(rèn)知障礙在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名,依據(jù)其臨床表現(xiàn),主要為注意力和執(zhí)行功能下降,處理能力的遲鈍,記憶輕度損傷,可散見于善忘、喜忘、健忘、多忘、好忘、液脫、腦髓消等病癥中,屬神志病范疇[4]。病因可概括為“虛”、“瘀”、“痰”三方面,病位在腦,與腎、心、肝、脾等臟腑功能活動密切相關(guān)。腦主神明,腦神有變,則認(rèn)知功能發(fā)生變化。腎主髓,腎虛則腦髓失充,神明失用;心藏神,心主血脈功能失常,心氣不足,則血運(yùn)無力或血脈瘀阻不暢,致腦絡(luò)失養(yǎng),腦神不能統(tǒng)攝心神;脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,在志為思與意,脾之為病,則氣血生化乏源,氣機(jī)升降失常,影響營養(yǎng)物質(zhì)的化生,而出現(xiàn)腦髓失養(yǎng),意舍不清,盡心之力思量不來等癥狀;肝主疏泄,藏血,在志為魂,肝之為病,則少陽之氣升發(fā)無力,腦髓失充,出現(xiàn)抑郁,情緒低落等癥狀?？傊?本病的病機(jī)可歸為氣血虛衰,腎精不足,以致髓?？仗?神明失養(yǎng),同時五臟六腑功能失調(diào),瘀血痰濁變生,上擾清竅,腦神蒙蔽,神明失養(yǎng),導(dǎo)致本病的發(fā)生。本研究選用百會、水溝、神門、足三里、懸鐘等穴,基于督脈總督一身之陽氣,乃針灸治療神志病的主要經(jīng)脈,正如《難經(jīng)·二十八難》“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！卑贂哂行焉耖_竅,滋養(yǎng)腦髓,疏經(jīng)通絡(luò)的作用;水溝具有醒神開竅,蕩滌蒙蔽,溝通陰陽的作用;神門為手少陰經(jīng)之原穴,具有寧心安神,暢行血脈之作用。賴新生教授經(jīng)多年的研究證實(shí)上述三穴為治療血管性癡呆的有效穴位[5,6]。足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),足三里為其合穴,乃經(jīng)氣由此深入,進(jìn)而會合于臟腑的部位,針之可補(bǔ)氣活血,祛瘀開竅,強(qiáng)壯體格。懸鐘為足少陽經(jīng)穴,是八會穴之髓會,具有補(bǔ)髓開竅、強(qiáng)筋壯骨之功。在辨證治療的基礎(chǔ)上,五穴合用,針對了VCI的主要病機(jī)、病位,因而有確實(shí)的療效。

有證據(jù)表明,1/3的患者在卒中后的一年內(nèi)可以發(fā)展為卒中后癡呆,1/3產(chǎn)生不同程度的認(rèn)知障礙,并隨著年齡的增長而不斷發(fā)展[7]。不少腦梗死患者因認(rèn)識障礙得不到及時診斷與治療,最終發(fā)展為血管性癡呆(VD),給患者回歸家庭與社會造成極大的障礙,對家庭造成重大經(jīng)濟(jì)損失,同時極大加重整個社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān),鑒于目前對VD尚無確切有效的治療方法,VD之前發(fā)生的血管性認(rèn)知障礙的概念,已成為可能改善腦梗死患者預(yù)后,減少VD發(fā)生的新興課題[8]。積極開展對VCI的研究與治療,對于防治老年期癡呆具有重要意義。由于認(rèn)知障礙病程較長,漸進(jìn)加重,針灸在改善癥狀、延緩病程進(jìn)展、減少長期服用藥物的不良反應(yīng)及提高療效等方面有一定的優(yōu)勢[9-13],我們在臨床上運(yùn)用多種針刺方法治療VCI,均能取得一定的效果,由于卒中后運(yùn)動、感覺功能均有不同程度的下降,給針刺得氣帶來一定的影響,基于《靈樞·九針十二原》“刺之要,氣至而有效”理論,采取相應(yīng)的措施,促使得氣以更好發(fā)揮針刺治療的效果。“飛經(jīng)走氣”針法源于明初針灸學(xué)家徐鳳的《金針賦》,包括青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源四法,為“通經(jīng)接氣大段之法”,在“關(guān)節(jié)阻澀,氣不過者”時,運(yùn)用這些手法以促使得氣感應(yīng)通經(jīng)過節(jié)而達(dá)病所。青龍擺尾為淺部催氣、行氣法,所謂“行衛(wèi)也”,刺激較為溫和,兼有補(bǔ)的作用;白虎搖頭為深部催氣、行氣法,所謂“行榮也”,刺激較之青龍擺尾為強(qiáng),兼有瀉的作用;蒼龜探穴有上下催氣、四方搜氣的作用,使經(jīng)氣由淺入深,向四方流通擴(kuò)散,為四法中刺激強(qiáng)度最大的手法;赤鳳迎源為上下、淺深搜氣和行氣法,其刺激強(qiáng)度比蒼龜探穴來得輕。觀察組治療后MMSE中定向、識記、計(jì)算、回憶等及總積分均較對照組改善明顯,CDT、DSR、FAQ的評價也顯示飛經(jīng)走氣法較之電針法有更好的臨床療效,由于本研究沒有設(shè)置空白對照組,尚不能肯定觀察組的絕對療效,參考電針對該病治療的臨床報道,初步結(jié)論為飛經(jīng)走氣針法對改善VCI有確切的療效,對改善智能,減輕認(rèn)知障礙的程度,提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

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Effect of Acupuncture with Meridian-qi Activation Skills on Cognition Disorders in Patients with Cerebral Infarction

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,,510095,

To evaluate the clinical effect of acupuncture with meridian-qi activation skills on vascular cognition disorders after cerebral infarction.Ninety patients were randomized into a treatment group and a control group. Besides physical training for hemiplegia and cognitive rehabilitation training, the treatment group received acupuncture treatment with meridian-qi activation skills applied to acupoints Baihui (GV 20), Shuigou (GV 26), Shenmen (HT 7), Zusanli (ST 36), and Xuanzhong (GB 39), etc, and the control group received electroacupuncture at the same acupoints. The treatment lasted for 4 weeks in total. The therapeutic effects were evaluated by using Mini-Mental State Examination (MMSE), Clock Drawing Test (CDT), Delayed Story Recall (DSR) and Functional Activities Questionnaire (FAQ) before and after the treatment.The test showed a marked improvement in the treatment group after treatment, and the results were significantly better compared with the control group (＜0.05).Acupuncture with meridian-qi activation skills is better in treating vascular cognition disorders compared with electroacupuncture.

Needling methods; Electroacupuncture; Cerebral infarction; Cognition disorders, vascular; Meridian-qi activation

R246.6

A

1005-0957(2011)02-0080-04

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.02.080

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(2008221)

黃凡(1969 - ),男,主任醫(yī)師,研究方向?yàn)槟X病的中西醫(yī)結(jié)合治療,E-mail:HF1654@163.com

2010-09-27