成建軍，劉溢思，徐 艷，朱桂銀

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053

靜脈留置針又稱(chēng)套管針，20世紀(jì)60年代已在西方國(guó)家廣泛普及應(yīng)用，近些年來(lái)也逐漸成為我國(guó)臨床輸液的主要用具[1-2]。然而隨著應(yīng)用的推廣，導(dǎo)管留置的相關(guān)問(wèn)題也隨之出現(xiàn)。其中關(guān)于留置針的最佳部位一直存在爭(zhēng)議[2-3]。目前臨床護(hù)士習(xí)慣按照傳統(tǒng)頭皮針輸液的原則選擇血管，多從遠(yuǎn)心端的手背靜脈開(kāi)始選擇穿刺部位，其次是手腕、前臂，此與美國(guó)輸液協(xié)會(huì)推薦的前臂作為最佳穿刺部位有所不同[2]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示不同部位的留置針保留時(shí)間長(zhǎng)短不一致，前臂靜脈及肘正中靜脈較手背靜脈更容易保留[1-2,4-5]。然而既往的文獻(xiàn)多針對(duì)小兒，且多探討留置針的不同部位與留置時(shí)間長(zhǎng)短之間的關(guān)系，對(duì)于不同部位與留置效果，如靜脈炎、置管反應(yīng)、局部疼痛的關(guān)系卻少有提及。另外，既往研究的探討部位多為上肢靜脈與下肢靜脈的對(duì)比，對(duì)于常用的上肢靜脈之間的對(duì)比較少。有研究探討了上肢不同部位留置針的留置效果，然而其僅對(duì)比了前臂靜脈與手背靜脈，且在研究設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制上存在不足，混雜因素較多[2,5]。本研究旨在采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法，嚴(yán)格控制影響因素，對(duì)比肘正中靜脈、手背靜脈和前臂靜脈輸液靜脈留置針的留置時(shí)間及留置效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年9～12月入住我院心內(nèi)科應(yīng)用靜脈留置針的患者167例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～59歲的中青年患者；②意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；③凝血功能正常；④使用靜脈留置針輸液≥7 d；⑤輸液藥物且僅為硝酸異山梨酯（異舒吉）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本研究；②使用肝素、速碧凝、克塞等注射抗凝藥；③有血管疾病、手部疾病、上肢水腫；④穿刺部位有感染。

1.2 方法

1.2.1 分組 本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，使用隨機(jī)信封法將167例患者隨機(jī)分為三組，其中，A組采用肘正中靜脈留置，B組采取手背靜脈留置，C組采用前臂靜脈留置。三組均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的型號(hào)為24 G靜脈留置針進(jìn)行穿刺，使用肝素生理鹽水封管，輸注液體均為異舒吉）。A組55例，平均年齡（44.34±10.12）歲，其中，男 34 例，女 21 例；B 組56例，平均年齡（46.27±11.58）歲，男 32 例，女 24 例。C 組56例，平均年齡（45.31±13.68）歲，男 36 例，女 20 例。 三組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成、臨床用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 操作方法 根據(jù)患者血管情況選擇相對(duì)粗直的肘正中靜脈、手背靜脈或前臂靜脈作為穿刺靜脈，按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》（第4版）[6]的靜脈留置針穿刺程序進(jìn)行靜脈留置針穿刺置管，并使用3M系列無(wú)菌透明敷貼行封閉式固定[7]。囑患者保持穿刺部位清潔、干燥。167例均為一次穿刺成功。無(wú)菌敷貼視污染情況隨時(shí)更換，不必每日更換，以減少無(wú)菌敷貼的更換次數(shù)和留置針脫出的發(fā)生。每次輸液結(jié)束后，均使用125 U/ml肝素鈉生理鹽水稀釋液4 ml進(jìn)行正壓封管，即邊推余液邊退針，使留置針管腔及肝素帽內(nèi)充滿封管液。

1.2.3 靜脈留置針的留置時(shí)間 美國(guó)靜脈輸液治療學(xué)會(huì)靜脈留置時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)為72 h，我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究提出以120 h作為常規(guī)留置時(shí)間，也有研究認(rèn)為只要局部無(wú)靜脈炎發(fā)生，輸液通暢，且患者無(wú)主訴穿刺部位不適，可以不變更穿刺部位[1,4]。而按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的建議，留置時(shí)間為3～5 d，最好不超過(guò)1周。本研究留置針的拔除指征為，①靜脈炎按照美國(guó)靜脈輸液治療學(xué)會(huì)（INS）靜脈炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅳ級(jí)：疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長(zhǎng)度大于1英寸，有膿液流出[8]。②液體外滲，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為穿刺點(diǎn)局部腫脹。③液體滴速減慢或堵塞。④脫管，如有以上情況之一，即拔管。對(duì)于留置時(shí)間＞7 d的患者，留置針均予以拔除。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括，①三組患者靜脈留置針留置時(shí)間；②置管不良反應(yīng)：靜脈炎、液體外滲、滴速減慢或堵塞、脫管（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)上）；③患者滿意度：留置針拔除后讓患者填寫(xiě)對(duì)留置針留置部位是否滿意，“是”表示滿意，“否”表示不滿意；④肢體活動(dòng)影響：留置針拔除后讓患者填寫(xiě)留置針留置部位是否影響其肢體活動(dòng)，“是”表示影響活動(dòng)，“否”表示不影響活動(dòng)。

1.2.5 質(zhì)量控制 研究表明，影響靜脈留置針留置效果和時(shí)間的主要因素有穿刺部位，患者的肢體活動(dòng)度，患者的配合度，以及所輸藥物刺激性[4]。為了控制穿刺部位以外的其他因素對(duì)留置效果和時(shí)間影響，對(duì)所有患者在操作前均進(jìn)行宣教，將靜脈留置針應(yīng)用的目的，置管的優(yōu)點(diǎn)及保留管路的注意事項(xiàng)告知患者及家屬，以提高患者的自我保護(hù)意識(shí)，取得患者良好的配合。囑患者保持穿刺部位清潔、干燥，避免過(guò)度的肢體活動(dòng)及對(duì)穿刺部位按壓、搓揉。注意穿刺部位的衣服勿過(guò)緊。所有患者輸注液體均為異舒吉。同時(shí)，為了減少由于主觀判斷帶來(lái)的結(jié)果偏倚，本研究均由同一名研究者對(duì)留置效果進(jìn)行判斷，如靜脈炎的判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組靜脈留置針留置時(shí)間

前臂靜脈組留置時(shí)間最長(zhǎng)，手背靜脈組最短，三組靜脈留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；方差分析結(jié)果顯示，3組間留置平均時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 三組靜脈留置針留置時(shí)間比較（x±s）

2.2 置管不良反應(yīng)

分別對(duì)三組不同穿刺部位靜脈留置針的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)C組不良反應(yīng)的總發(fā)生率、液體外滲發(fā)生率及液體滴速慢或堵塞發(fā)生率明顯低于A組和B組。見(jiàn)表2。

表2 三組靜脈留置針不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.3 影響肢體活動(dòng)及滿意度

調(diào)查結(jié)果顯示，在B組高達(dá)87.5%的患者認(rèn)為留置部位影響肢體活動(dòng)，75.0%的患者對(duì)留置部位不滿意，而在C組僅39.3%的患者認(rèn)為影響活動(dòng)，且不滿意比率僅為28.6%。三組間的差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者對(duì)留置針留置部位滿意度及影響肢體活動(dòng)的比較[n（%）]

3 討論

靜脈留置針相對(duì)于傳統(tǒng)頭皮針輸液具有很多優(yōu)點(diǎn)，諸如其質(zhì)地柔軟，可以隨血管形狀彎曲，不易脫出血管，便于肢體活動(dòng)；穿刺成功率高；保留時(shí)間長(zhǎng)，減輕了患者由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦；同時(shí)能減輕護(hù)士的工作量等，作為一種比較成熟的輸液裝置已經(jīng)廣泛用于臨床[4，9]。如何選擇合適的穿刺部位，減少置管相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)置管時(shí)間，同時(shí)使患者感到舒適一直是護(hù)理上的研究熱點(diǎn)。

3.1 留置部位與留置時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于手背靜脈與肘正中靜脈，前臂靜脈留置時(shí)間最長(zhǎng)，手背靜脈留置時(shí)間最短。分析原因可能與手背部活動(dòng)多，患者日常生活活動(dòng)中容易碰觸而造成脫管；手背比前臂及肘正中部位的皮下組織單薄，無(wú)菌透明敷貼固定的穩(wěn)定性相對(duì)較差有關(guān)[2]。而肘正中靜脈位于肘關(guān)節(jié)處，留置針易受關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。此研究結(jié)果與周曉菲[2]、李玲等[5]研究結(jié)果一致，但與陳姜華等[4]研究結(jié)果不一致。陳姜華等[4]研究顯示肘正中靜脈留置時(shí)間最長(zhǎng)，但是該研究中納入的肘正中靜脈患者僅2例，前臂靜脈僅2例，手背靜脈11例，樣本量過(guò)少可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因。

3.2 留置部位與留置效果

本研究發(fā)現(xiàn)前臂靜脈組（C組）置管相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于手背靜脈組（B組）和肘正中靜脈組（A組），尤其是在液體外滲，液體滴速慢或堵塞方面。分析原因，可能與以下因素有關(guān)：①前臂靜脈及肘正中靜脈相對(duì)手背靜脈而言靜脈管腔大，管壁厚，血流豐富[10]。路必瓊等[11]研究表明，靜脈管腔直徑越小，越容易發(fā)生靜脈炎。血管管腔越小，管壁越薄，血管壁與靜脈留置針機(jī)械摩擦的機(jī)會(huì)越多，從而導(dǎo)致血管壁內(nèi)損傷的機(jī)會(huì)增大。同時(shí)血管管腔小，血流量少，易導(dǎo)致輸入藥液局部滯留，使得局部血藥濃度增高[5]。兩方面因素均可能導(dǎo)致手背靜脈炎的發(fā)生率增大。②從解剖走行方面而言，肘正中靜脈位于關(guān)節(jié)處，留置針固定位置的穩(wěn)定性易受患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響，從而造成滲出或脫管。手背靜脈由于手背活動(dòng)多，同樣不利于導(dǎo)管的固定。當(dāng)患者意識(shí)不清、煩躁不安時(shí)，肘正中及手背靜脈留置針容易由于患者的活動(dòng)過(guò)多而使得留置針在血管內(nèi)反復(fù)上下左右擺動(dòng)，重復(fù)刺激血管內(nèi)膜，而造成靜脈炎、液體滲漏、液體滴速減慢或堵塞，及留置針軟管的脫出[12]。與肘正中靜脈及手背靜脈相比，前臂靜脈走形直，且皮下組織相對(duì)較厚，容易固定，且前臂部位不易受到患者日常活動(dòng)的碰觸，因而使得脫管、滲出、液體滴速減慢或堵塞的發(fā)生率要顯著低于手背靜脈及肘正中靜脈[10]。

3.3 留置部位與患者滿意度

前臂靜脈不僅在留置時(shí)間及留置效果上要優(yōu)于手背靜脈及肘正中靜脈，對(duì)于患者而言也更加舒適，具有更高的患者滿意度。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用前臂靜脈輸液的患者滿意度僅為28.6%，而手背靜脈組為75.0%。87.5%的手背靜脈輸液的患者認(rèn)為輸液部位影響肢體活動(dòng)，而在前臂靜脈輸液組，此比例僅為39.3%。此研究結(jié)果與李玲等[5]報(bào)道一致。此外，該結(jié)果的也從另外一個(gè)方面再次解釋了前臂靜脈較手背靜脈及肘正中靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)、留置效果佳的原因?；颊叩臐M意度越高，配合度及依從性越好。

3.4 護(hù)理

為了延長(zhǎng)靜脈留置針的留置時(shí)間，減少置管相關(guān)并發(fā)癥，除了要選擇恰當(dāng)穿刺部位外，比如本研究所支持的前臂靜脈外，還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①在滿足輸液需要的前提下，盡量選擇型號(hào)小的留置針。研究表明，留置針的型號(hào)與靜脈炎的發(fā)生及留置時(shí)間相關(guān)。型號(hào)越小，針頭懸浮于血管中，對(duì)血管壁的刺激就越小，靜脈炎的發(fā)生率就越少[9]。臨床實(shí)踐中24G的靜脈留置針能完全滿足輸血及輸液的需要。②夾管時(shí)應(yīng)夾在留置針調(diào)節(jié)器的起始處。因?yàn)槿绻麏A閉于調(diào)節(jié)器的遠(yuǎn)端，則使回血率增大，相應(yīng)堵管率增加。此外，如果發(fā)現(xiàn)留置針管內(nèi)有血凝塊，應(yīng)使用稀釋肝素液回抽小血塊，如仍不理想，則應(yīng)考慮重新置管[9]。③做好患者的健康宣教，以使患者積極配合留置針的使用并提高自我保護(hù)意識(shí)。告知患者及和家屬置管的目的、優(yōu)缺點(diǎn)及要求。告知患者應(yīng)保持穿刺部位的清潔、干燥，避免碰撞或者揉搓置管部位，避免置管肢體的過(guò)度活動(dòng)。同時(shí)避免置管肢體的衣服過(guò)緊，壓迫留置軟管。患者洗澡時(shí)，可協(xié)助患者將保鮮膜包繞留置針，以保持穿刺部位的干燥。

綜上所述，無(wú)論從留置時(shí)間、留置效果、患者滿意度及對(duì)肢體活動(dòng)的影響方面，前臂靜脈均優(yōu)于手背靜脈及肘正中靜脈，且本研究結(jié)果與美國(guó)輸液協(xié)會(huì)推薦的最適宜的穿刺部位一致[8]，因此可考慮推薦并應(yīng)用于臨床。選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课?，提高穿刺技術(shù)，采用妥善的固定方法，做好患者的宣教等，可以減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)有效置管時(shí)間，既可以保證靜脈留置針的有效使用，還可以減少患者因反復(fù)靜脈穿刺所造成的痛苦，提高患者的舒適度，減輕護(hù)理工作量，提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]李娟煒,林雯倩,梁前芝,等．靜脈留置針在不同部位留置時(shí)間的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(8):100-101.

[2]周曉菲.靜脈留置針留置部位的效果探討[J].臨床護(hù)理雜志,2010,9(1):76-78.

[3]沈群芳.靜脈留置針穿刺部位與靜脈炎發(fā)生關(guān)系的探討[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,9(6):459.

[4]陳姜華,宗六一,畢慧亞.靜脈留置針留置時(shí)間與影響因素的探討[J].全科護(hù)理,2008,6(11):3029-3030.

[5]李玲,余元清,段玉,等.不同部位靜脈留置針應(yīng)用效果分析[J].西南軍醫(yī),2010,12(1):181-182.

[6]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:288-290.

[7]陳吉莉,朱麗琴.外周靜脈留置針穿刺方法的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(1):40.

[8]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[M].Massachusetts:Infusion Nurses Society,2011.

[9]李萍.前臂不同部位靜脈留置針留置時(shí)間觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(12):42-43.

[10]柏樹(shù)令,應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:252-254.

[11]路必瓊,劉慧鳳.老年病人使用淺靜脈留置針的血管選擇[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(2):91.

[12]于小英.新生兒靜脈留置針留置部位與時(shí)間的關(guān)系[J].護(hù)理研究,2006,20(2):502.