劉 華，洪春蘭，謝小香，彭仁林

江西省新余市人民醫(yī)院疼痛科，江西新余 338000

隨著全球人均壽命的延長及老齡化社會(huì)的來臨，骨關(guān)節(jié)炎越來越成為嚴(yán)重影響人們健康和生活質(zhì)量的一種常見疾病，為此，聯(lián)合國于1999年將2000~2010年定為國際“骨與關(guān)節(jié)十年”。我國于2002年10月12日也啟動(dòng)了“中國骨骼與關(guān)節(jié)健康十年”計(jì)劃，可見骨與關(guān)節(jié)健康問題已越來越引起國際社會(huì)的廣泛關(guān)注。骨性關(guān)節(jié)炎又叫退行性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨的老化，提示關(guān)節(jié)的衰老，因此也叫老年性關(guān)節(jié)炎[1]。骨性關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上的中老年人，女多于男，好發(fā)于負(fù)重較多的膝、髖、脊柱等部位，尤以膝骨性關(guān)節(jié)炎為最多，其疼痛和功能受限會(huì)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和工作效率，目前尚無十分理想的治療方法。

自Peyron首次在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（HA）治療骨性關(guān)節(jié)炎取得良好療效以來，HA在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[2]。2005年1月~2010年3月，筆者選擇門診膝骨性關(guān)節(jié)炎患者500例，采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合利多卡因與醋酸潑尼松龍混合液關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯治療，收到了較好的療效，且安全可靠，副作用小。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共500例患者，分為三組：股髕骨性關(guān)節(jié)炎組（156例）、股脛骨性關(guān)節(jié)炎組（167例）、全膝骨性關(guān)節(jié)炎組（177例）。 其中，男 159例，女341例；年齡38~84歲，平均64.5歲；病程6個(gè)月~42年，平均92個(gè)月。本組病例排除風(fēng)濕、類風(fēng)濕、結(jié)核性、腫瘤等疾病，排除特異性關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)病變程度嚴(yán)重、變形者除外。

1.2 癥狀特點(diǎn)及診斷方法

臨床癥狀表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)疼痛與壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)乏力，X線多有非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，軟骨下骨硬化，囊性變、增生、骨贅形成，部分患者腔內(nèi)積液，游離體或關(guān)節(jié)變形等。診斷方法：通過臨床癥狀、體征、理化檢查、X 線、CT、MRI等可確診。

1.3 藥品

①玻璃酸鈉注射液 （佰備）：上海景峰制藥有限公司生產(chǎn)，商品名為佰備，2.5 ml/支，一次性無菌注射器包裝。②0.5%鹽酸利多卡因5 ml/支。③醋酸潑尼松龍針125 mg/支。

1.4 治療方法

①腔內(nèi)注射：身體仰臥，屈膝關(guān)節(jié)90°位，選用膝關(guān)節(jié)下入路，常規(guī)消毒，鋪巾，針尖向中上傾斜，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無血，抽盡關(guān)節(jié)積液，緩慢注射HA 2 ml，拔針后創(chuàng)可貼保護(hù)，1次/周，共5次。②痛點(diǎn)阻滯：用0.5%鹽酸利多卡因2 ml與25 mg醋酸潑尼松龍混合液，注射于膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)處。1次/周，共5次。痛點(diǎn)部位多在以下位置常用：股四頭肌肌腱，膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣脛側(cè)副韌帶與股骨內(nèi)上髁附著部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足滑囊，膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)處。

1.5 注意事項(xiàng)

①注射時(shí)定位要準(zhǔn)確，不要將藥物注入骨膜或韌帶內(nèi)，否則局部易腫脹，增加疼痛，不要過深操作損壞關(guān)節(jié)軟骨。膝關(guān)節(jié)為三間室的腔隙，不同的間室應(yīng)采用不同的注射部位，以利于藥物更好的發(fā)揮作用。（如髕股關(guān)節(jié)退行性病變選擇髕上內(nèi)外側(cè)角處進(jìn)針，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)退變選擇髕下內(nèi)外側(cè)處進(jìn)針。）②注射時(shí)若遇阻力，可能是未穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，應(yīng)退出重新穿刺。③注射完畢要讓患肢屈伸活動(dòng)，使藥物充分彌散，廣泛分布于軟骨或滑膜表面，以便發(fā)揮最大藥效。

1.6 觀察指標(biāo)

根據(jù)林志雄等[3]關(guān)節(jié)綜合評價(jià)方法評分：每個(gè)項(xiàng)目分4級(jí)評分（休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、活動(dòng)度、行走）。優(yōu)：0~2分，良：3~5 分，中：6~10 分，差：11 分以上。優(yōu)良率＝[（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總數(shù)]×100%，有效率＝[（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)+中的例數(shù)）/總數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

平均隨訪24~36個(gè)月，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效：優(yōu)149例，良247例，中82例，優(yōu)良率為79.2%，有效率為95.6%。見表1。

表1 三組關(guān)節(jié)炎綜合評分結(jié)果（例）

3 討論

膝關(guān)節(jié)是全身的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，膝骨性關(guān)節(jié)炎多以關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，不能持重等為主訴。其發(fā)病機(jī)制至今尚不明了，主要有軟骨下骨內(nèi)高壓學(xué)說、自由基學(xué)說、細(xì)胞因子學(xué)說、軟骨酶降解學(xué)說等。病理變化最初發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，繼之侵犯軟骨下骨板、骨膜等周圍組織，產(chǎn)生軟骨下硬化、囊性變、軟骨硬化、斷裂、潰瘍、剝脫，骨贅形成，滑膜出血、肥厚、纖維化等，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)周圍韌帶，肌肉及軟組織，出現(xiàn)疼痛和功能改變。其中，細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起重要作用。

膝骨性關(guān)節(jié)炎目前尚無特異性藥物治療。針對膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)，我們選用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的軟骨，消除滑膜炎癥，用關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯方法治療周圍韌帶肌肉軟組織的病變，相互配合，收到了較好的療效。

臨床上使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道也很多。明立德等[4]通過關(guān)節(jié)鏡下有限清理加玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎87例，優(yōu)良率達(dá)95%；趙鳳標(biāo)等[5]利用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎218例，早期患者優(yōu)良率達(dá)93.5%，中期患者優(yōu)良率達(dá)60.6%；樊建軍等[6]利用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎60例76個(gè)關(guān)節(jié)，療效滿意；陳永龍等[7]口服鹽酸氨基葡萄片配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎150例，療效甚佳。

玻璃酸鈉作為一種關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，在臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎上有廣泛的應(yīng)用，其作用機(jī)理[8]主要為：①潤滑和緩沖應(yīng)力作用：玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)滑液的主要成份，是有潤滑性和黏彈性的高分子物質(zhì)，具有參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)、抵御感染、參與創(chuàng)傷愈合的生理功能。②充當(dāng)填充劑和清除自由基作用：玻璃酸鈉與已釋放于關(guān)節(jié)滑液中的糖蛋白結(jié)合，阻止該物質(zhì)參與炎癥反應(yīng)，同時(shí)進(jìn)入軟骨基質(zhì)，與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨修復(fù)。③擴(kuò)散屏障作用：玻璃酸鈉可覆蓋和保護(hù)痛覺感受器，并與某些痛覺遞質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛。④安全有效：玻璃酸鈉無菌，無毒，無抗原性，不與血細(xì)胞和蛋白相互利用，顯示良好的安全性。

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥。目前，通常在治療骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨板及滑膜炎癥的同時(shí)，大多忽視了關(guān)節(jié)周圍軟組織疾病的協(xié)同治療，以致影響療效。骨性關(guān)節(jié)炎患者多為老年人，繼發(fā)性因素很多，不同程度的合并有關(guān)節(jié)周圍癥狀，如側(cè)副韌帶的急慢性損傷、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)代謝異常、神經(jīng)性疾患等，這時(shí)單純的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物常常難以解決關(guān)節(jié)的外周癥狀，而配合采用痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯則可收到良好的效果。

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯治療，單次使用較小的劑量，相對間隔時(shí)間較長，這樣不僅減輕了疼痛，副作用小，而且改善了膝關(guān)節(jié)的功能，與玻璃酸鈉腔內(nèi)注射兩種方法結(jié)合應(yīng)用，能起到很好的消除癥狀、防止復(fù)發(fā)的協(xié)同作用。

玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯治療，不僅能有效地營養(yǎng)和保護(hù)關(guān)節(jié)、促進(jìn)軟骨修復(fù)、減少軟骨磨損，而且能迅速地止痛、改善癥狀，加上方法簡單、容易掌握，沒有對大型醫(yī)療設(shè)備的依賴，不失為一種值得基層醫(yī)院廣泛推廣的良好治療手段。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:135-137.

[2]Amiel D,Toyognchi T,Kobayashi K,et al.Long-term effect of sodium hyaluronate(Hvalgan)on osteoarthritis progression in a rabbit model[J].Osteoarthritis Cartilage,2003,11(9):636-643.

[3]林志雄,余楠杰,盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨軟骨炎[J].中華骨科雜志,1998,18(4):99-201.

[4]明立德,明立山,張全金,等.鏡下有限清理加關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(9):803-804.

[5]趙鳳標(biāo),崔巖.小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2009,2(9):56-57.

[6]樊建軍,師景志.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效分析[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,17(1):26.

[7]陳永龍,張怡五,蒲渝.鹽酸氨基葡萄糖協(xié)同關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國骨腫瘤骨病,2010,9(2):164-166.

[8]凌沛學(xué).透明質(zhì)酸的分析檢驗(yàn)[M].北京:中國輕工業(yè)出版社,2003:127-141.