謝建強(qiáng) 吳雯菁

江蘇省錫山人民醫(yī)院影像科，江蘇 無錫 214011

子宮頸巨大帶蒂平滑肌瘤1例報告

謝建強(qiáng) 吳雯菁

江蘇省錫山人民醫(yī)院影像科，江蘇 無錫 214011

平滑肌瘤；子宮

1 臨床資料

患者，女，45歲，已婚。下腹部漸增大5年，近感上腹部飽脹明顯就診。5年前曾做胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎”。近半年來因感進(jìn)食后上腹脹而減少進(jìn)食量。平時月經(jīng)規(guī)律，無經(jīng)量增多，白帶不多，無異味。孕一胎產(chǎn)一胎，帶環(huán)17年。體檢:一般情況好。淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺無異常。腹軟、上腹及下腹部觸及包塊，質(zhì)中，活動度差，無壓痛，移動性濁音陰性。婦科檢查：陰道通暢。宮頸陰道部消失，偏向后穹窿，宮頸光滑。盆腔內(nèi)可觸及巨大包塊，活動度差，無壓痛。包塊向上腹部延伸。左上腹肋下可觸及子宮體如孕40天大小。血、尿常規(guī)無異常。

B超經(jīng)腹經(jīng)會陰探測：盆腹腔內(nèi)探及14.8×32.0×25.0cm?實性為主腫塊。腫塊形態(tài)不規(guī)質(zhì)地不均勻，并有多個小液性暗區(qū)。子宮偏左側(cè)，宮底位于左上腹，內(nèi)見IVD，宮頸明顯細(xì)長。附件不清。診斷：盆腹腔占位性病變。

CT檢查顯示盆腔和下中腹區(qū)可見大小約30×25×16cm3的等低混合密度影。大片狀低密度影主要位于病變周邊區(qū)，平掃CT值為11-12HU，增強(qiáng)后CT值為15-27HU。等密度塊影主要位于病灶中心及其周圍，呈片狀、絮狀或不規(guī)則狀，境界模糊不清，平掃CT值為27-37HU，增強(qiáng)后掃描CT值為47-52HU。腫塊上緣分隔為左右兩葉。腫塊邊界清楚，宮頸管受壓左移拉長，長約6cm，大小為2.2×2cm2位于左腰大肌前內(nèi)緣。子宮體上移至第3-4腰椎水平，大小約6.5×3.5×5.0cm3，輪廓光滑，宮腔內(nèi)可見IVD，膀胱頂和右側(cè)壁受壓左移，陰道穹窿部形態(tài)正常。下腔靜脈受壓變扁左移。診斷：盆腹腔巨大占位性病變，提示來自附件，惡性腫瘤不能除外。

手術(shù)中見：盆腹腔內(nèi)少量淡紅色積液。盆腹腔巨大包塊，呈乳白色囊性感，包膜光滑。包塊為從右闊韌帶向上向左突出之腫塊，腫塊上葉被右側(cè)圓韌帶分為左右兩葉。腫塊頂端位于右肋緣上5cm。腫塊底部充滿盆腔，與盆底相連。子宮略大，受腫塊牽拉上移，宮頸明顯拉長，位于腫塊之后位。

大體病理見子宮體后側(cè)有29×29×9.5cm2腫塊，切面大部分實性、質(zhì)韌、水腫，有不規(guī)則囊約9×5cm2及多個小囊。宮頸管長5cm，直徑約2.5cm。宮頸管右側(cè)與巨大腫塊分界不清，基底寬約2.5cm。鏡下見平滑肌細(xì)胞呈束狀排列，絕大部分區(qū)域有粘液變性，灶性區(qū)域有透明變性和囊性變。病理診斷：宮頸管平滑肌瘤伴粘液變性和囊性變。

2 討 論

疾病概述：子宮平滑肌瘤為女性盆腔最多見腫瘤，多見30-50歲間，約0.5%發(fā)生惡變。最多見于子宮體部，發(fā)生于子宮頸部約0.3%。這是由于宮頸基質(zhì)內(nèi)平滑肌成分較少[1、2]。雖子宮體肌瘤常呈多發(fā)性，但宮頸肌瘤大多數(shù)為孤立性。宮頸肌瘤多發(fā)生在宮頸后唇，也可在前唇或整個宮頸，其生長方式可概括為側(cè)壁型和中央型[3]。臨床上宮頸部平滑肌瘤一般無癥狀，較大時可壓迫周圍器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

帶蒂肌瘤無其他部位供血。圖1 平掃腹腔內(nèi)可見巨大混雜密度軟組織腫塊，被子宮和附件分為左右兩部，腸管被推向左后方。圖2 增強(qiáng)CT掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化，密度不均勻，強(qiáng)化不明顯區(qū)域為變性區(qū)，范圍大，子宮左后上移位。圖3 鏡下見平滑肌細(xì)胞呈束狀排列，絕大部分區(qū)域有粘液變性，灶性區(qū)域有透明變性和囊性變。

病理和CT表現(xiàn)特點：子宮肌瘤是由平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織構(gòu)成。平滑肌細(xì)胞可以排列規(guī)則或縱橫交錯，亦可呈旋渦狀排列，且大多數(shù)子宮肌瘤都存在不同程度變性，尤其是腫瘤較大時更明顯。因而在CT常表現(xiàn)為混合密度影，其較為典型的CT表現(xiàn)是可見旋渦狀、同心圓或分層狀影像[4、5]。低密度影（肌瘤變性時）主要位于病灶中心或中心周圍區(qū)域。本例患者在病理和CT上表現(xiàn)比較特殊，在病理上見腫塊絕大部分區(qū)域有粘液變性、透明變性及囊性變，反應(yīng)在CT上表現(xiàn)為腫塊內(nèi)大片狀低密度影，且主要位于腫塊的周邊區(qū)域。不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。而軟組織塊狀影主要位于腫塊的中心區(qū)域及周圍，呈片狀、絮狀或不規(guī)則形，邊界不清。這是子宮肌瘤在CT表現(xiàn)上比較少見的。

診斷提示：雖本例患者位于盆腹腔的腫塊巨大，CT等影像學(xué)表現(xiàn)不具特征性，但仔細(xì)分析病史，臨床表現(xiàn)和CT、B超的影像表現(xiàn)，有助于正確診斷。其主要依據(jù)是：(1)患者為中年女性，符合子宮肌瘤好發(fā)年齡；(2)患者主訴下腹部漸增大5年，基本符合良性腫瘤的生長緩慢的漸變過程；(3)CT、B超均顯示子宮頸明顯細(xì)長，長約6cm，提示病變有來自于宮頸及附件區(qū)可能；(4)CT、B超上未顯示腫塊周圍有明顯腫大淋巴結(jié)影，盆腹腔內(nèi)也未顯示有直接侵犯的征象。

鑒別診斷：宮頸平滑肌瘤尤其是漿膜下帶蒂肌瘤，由于其發(fā)生部位及生長方式的特點，診斷上需與闊韌帶肌瘤及卵巢腫瘤相鑒別。前者與宮頸肌瘤無論從組織學(xué)成分，還是發(fā)生部位十分相似，常在手術(shù)中才能分清來源，因而在影像上鑒別是十分困難的。卵巢腫瘤多呈囊性，內(nèi)有分房，壁厚度不均，有乳頭或結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)；在B超、CT均不難與宮頸平滑肌瘤鑒別。但是當(dāng)來自宮頸腫塊巨大呈向一側(cè)生長時在其發(fā)生位置上與來自卵巢的占位性病變不易鑒別，尤其是腫塊內(nèi)的低密度較大且不規(guī)則時，與卵巢的少房粘液性囊腺瘤難以鑒別[4-6]。

1.李松年,主編.現(xiàn)代CT診斷學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001.1092-1093.

2.劉新民，萬小平，宋玉琴,主譯.現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，738-739.

3.劉新民，鄒淑華.巨大闊韌帶與盆腹腔宮頸肌瘤手術(shù)[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1997，13：310-311.

4.蘆中慶,王寶春,侯建明,等.外漿膜下子宮肌瘤與卵巢腫瘤的CT鑒別診斷[J].臨床誤診誤治，2009,22（7）：37.

5.李永梅，張玉彬,朱炳煙.多排螺旋CT診斷子宮平滑肌瘤的價值[J].罕少疾病雜志,2010,17(5):34-36.

6.竇平,田曉秋,張壯.女性盆腔腫塊的CT診斷——附105例報告[J].中國CT和MRI雜志,2006,4(3):30-32.

R737.33

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.018

謝建強(qiáng)，男，主任醫(yī)師，影像科主任，主要研究方向為CT診斷、介入放射。

謝建強(qiáng)

2011-08-13