單 鯤 談齊峰 余志能

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科，新疆 烏魯木齊 830011）

腺樣體肥大是耳鼻喉科臨床常見的兒童期疾病，容易引發(fā)兒童分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病。同時還可導(dǎo)致顏面部發(fā)育障礙以及全身系統(tǒng)發(fā)育遲緩[1]。

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）也是耳鼻喉科臨床常見病，兒童發(fā)病率高于成人，是導(dǎo)致兒童聽力障礙的常見原因。SOM的發(fā)病基礎(chǔ)是咽鼓管功能不良，而在兒童期導(dǎo)致咽鼓管功能不良的主要原因就是腺樣體肥大。因此，也是SOM發(fā)病的重要因素[2]。

由于兒童理解、配合、語言表達(dá)能力差，各項主觀評價及檢查方法缺乏統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。而聲道抗檢查則是一種客觀的檢查方法，SOM的早期階段僅有中耳腔氣壓的改變，而聲導(dǎo)抗檢查是反映中耳腔氣壓變化的敏感檢測方法，同時還能反映出鼓膜、聽骨鏈的情況變化。它能夠在早期就比較準(zhǔn)確的反映出SOM的情況。同時其又具有方便、快捷、無創(chuàng)、敏感的特點，方便臨床上對于兒童患者使用。所以聲導(dǎo)抗測試對分泌性中耳炎的早期診斷具有較高的臨床診斷價值[3]。

為探討兒童腺樣體肥大與分泌性中耳炎發(fā)病的關(guān)系及腺樣體刮除術(shù)對SOM的治療效果，對82例腺樣體肥大患兒臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：0～14歲；經(jīng)鼻咽部CT或鼻內(nèi)鏡檢查明確腺樣體肥大；接受手術(shù)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：本組排除各種先天性疾病、急性化膿性中耳炎、感音神經(jīng)性耳聾病例。

1.1.3 一般資料：經(jīng)上述入選及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，收集新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2007年1月至2009年1月期間收治的82例腺樣體肥大患兒，所有患兒均經(jīng)鼻咽部CT、電子鼻咽鏡檢查，均確診為不同程度的腺樣體肥大。入選82例患兒中，男性48例，女性34例，年齡2～14歲，中位數(shù)年齡6.6歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按Liden/jerger分類法[4]分為5型：A型，正常型；As型，聲導(dǎo)納減低型；Ad型，聲導(dǎo)納增高型；B型，平坦型；C型，負(fù)壓型。

1.3 檢查設(shè)備及方法

所有患兒術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月均行聲導(dǎo)抗檢查。聲導(dǎo)抗測試全部采用丹麥Interacoustics AZ26型測試儀?；純喝∽?，檢查及清潔外耳道，選擇合適大小探頭耳塞，封閉外耳道，排除影響聲道抗檢查的外界因素，按常規(guī)每次測試前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)耦合腔校準(zhǔn)。對啼哭不止、不能配合檢查的患兒，給予與其體質(zhì)量相適應(yīng)量的水合氯醛催眠（0.5mL/kg），在睡眠狀態(tài)下進(jìn)行檢測。

1.4 手術(shù)設(shè)備及方法

全部使用美國史賽克鼻內(nèi)鏡及配套手術(shù)成像系統(tǒng)，美國史賽克電動刨削系統(tǒng)。取口腔、鼻腔雙進(jìn)路，全麻后在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行腺樣體切除手術(shù)。全部手術(shù)均以：腺樣體組織消失；鼻咽頂后壁光滑、恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)；后鼻孔完全暴露；雙側(cè)圓枕等其他結(jié)構(gòu)無損傷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗，SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

本組病例均于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢查，結(jié)果見表1～3。

表1 手術(shù)前、術(shù)后1周聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果比較

3 討 論

本組結(jié)果分析如下。①3組數(shù)據(jù)比較，均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，表明肥大增生的腺樣體確實對中耳氣壓結(jié)構(gòu)存在影響。②隨著術(shù)后隨訪時間延長，聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果恢復(fù)正常的病例數(shù)逐漸增多，表明術(shù)后仍存在一定時間的恢復(fù)期。考慮不排除術(shù)區(qū)水腫等因素影響。術(shù)后1個月或更長的隨訪期對于手術(shù)效果評價更有意義。③術(shù)后1個月隨訪，仍有部分病例呈現(xiàn)異常圖型。考慮不排除中耳、咽鼓管本身結(jié)構(gòu)性病變影響可能。對此部分病例，仍應(yīng)進(jìn)一步研究。

表2 手術(shù)前、術(shù)后1個月聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果比較

表3 手術(shù)后1周、手術(shù)后1個月聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果比較

腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體，其位于鼻咽頂壁和后壁的交界處，兩側(cè)借圓枕與咽鼓管咽口相隔。腺樣體出生時即存在，一般10歲以后逐漸萎縮，而4～7歲時為其增生旺盛期。增生肥大的腺樣體除了阻塞后鼻孔，影響鼻腔的正常通氣及引流外，還常向兩側(cè)擠壓圓枕，導(dǎo)致咽鼓管咽口開放困難或完全閉合。而咽鼓管則是維持中耳氣壓平衡的重要解剖結(jié)構(gòu)，是連接中耳腔與鼻咽部的橋梁。咽部腭帆張肌的運動調(diào)節(jié)咽鼓管咽口的開放和閉合，從而調(diào)節(jié)中耳腔的氣壓，使鼓膜兩側(cè)的壓力保持平衡。腺樣體肥大的患兒咽鼓管咽口正常開放功能異常，咽鼓管咽口多處于閉合狀態(tài)，導(dǎo)致中耳腔內(nèi)壓力下降，或出現(xiàn)負(fù)壓情況。而持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)則易引起鼓膜內(nèi)陷、聽骨鏈異常、中耳腔滲出等情況，從而導(dǎo)致SOM的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。這是腺樣體肥大引發(fā)SOM的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Gates等[5]認(rèn)為腺樣體引起SOM的發(fā)病機制為：腺樣體功能活躍，導(dǎo)致組胺大量釋放，引起周圍血管擴張、通透性增高及咽鼓管黏膜水腫，從而導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，誘發(fā)SOM。另外增生肥大的腺樣體容易出現(xiàn)反復(fù)的炎癥，急性炎癥時病原菌可直接侵犯咽鼓管。并逆行而上引起中耳的炎癥感染。咽鼓管發(fā)生炎癥時可因組織水腫、分泌物增多等原因?qū)е卵使墓荛_放受影響，從而使咽鼓管的氣壓平衡和引流功能下降，形成SOM出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。另外長期的或反復(fù)發(fā)作的咽鼓管功能障礙，使中耳腔始終處于異常氣壓狀態(tài)，久之則可影響鼓室、鼓竇、乳突等氣房的發(fā)育，最終導(dǎo)致氣房引流功能受影響，造成慢性化膿性中耳炎發(fā)病的病理基礎(chǔ)。所以有學(xué)者認(rèn)為腺樣體刮除術(shù)應(yīng)作為SOM的前驅(qū)治療[6]。

分泌性中耳炎（SOM）是耳鼻喉科臨床常見病，兒童發(fā)病率高于成人，是導(dǎo)致兒童聽力障礙的常見原因。SOM是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，SOM的發(fā)病基礎(chǔ)是咽鼓管功能不良，而在兒童期導(dǎo)致咽鼓管功能不良的主要原因就是腺樣體肥大。目前認(rèn)為肥大的腺樣體引起SOM的機理主要有以下四種觀點[7]：①咽鼓管的機械性阻塞或功能障礙；②咽鼓管返流；③腺樣體是細(xì)菌的儲蓄池；④腺樣體免疫異常。臨床上兒童分泌性中耳炎的高發(fā)年齡與其鼻咽部淋巴組織增生年齡相一致的現(xiàn)象，證明腺樣體肥大對兒童分泌性中耳炎有重要影響[8]。文中82例腺樣體肥大患兒有94耳聲導(dǎo)抗表現(xiàn)B型、20耳聲導(dǎo)抗表現(xiàn)C型，均提示中耳氣壓結(jié)構(gòu)異常。與文獻(xiàn)報道相符。綜上所述，進(jìn)行腺樣體肥大切除手術(shù)治療SOM的理論基礎(chǔ)一是解除肥大腺樣體對咽鼓管咽口的機械性阻塞，二是消除咽鼓管咽口周圍的慢性炎癥病灶，恢復(fù)咽鼓管的通氣、引流等正常功能，最終恢復(fù)中耳腔的正常狀態(tài)。文中82例腺樣體肥大患兒經(jīng)腺樣體刮除術(shù)后，聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果發(fā)生明顯變化。研究結(jié)果顯示：對于明確腺樣體肥大的病例，切除腺樣體對于恢復(fù)咽鼓管功能，恢復(fù)中耳腔正常氣壓狀態(tài)有明確效果。建議對于患有SOM的兒童患者，一旦發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大應(yīng)盡早切除，從而達(dá)到治療SOM的目的。

隨著聲導(dǎo)抗測試法在我國的普遍開展，目前該病的早期診斷水平明顯提高，但臨床仍然存在著誤診漏診現(xiàn)象。聲導(dǎo)抗檢查對于中耳腔壓力情況、咽鼓管通暢情況、以及是否有積液、是否有粘連等情況的判斷，有重要的診斷價值。由于患兒理解、配合、語言表達(dá)能力差，各項主觀評價及檢查方法缺乏統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。而聲道抗檢查則是一種客觀的檢查方法，SOM的早期階段僅有中耳腔氣壓的改變，而聲導(dǎo)抗檢查是反映中耳腔氣壓變化的敏感檢測方法，同時還能反映出鼓膜、聽骨鏈的情況變化。它能夠在早期就比較準(zhǔn)確的反映出SOM的情況。同時其又具有方便、快捷、無創(chuàng)、敏感的特點，方便臨床上對于兒童患者使用。所以聲導(dǎo)抗檢查對于兒童分泌性中耳炎的早期診斷具有很好的臨床診斷意義。

對于兒童分泌性中耳炎患者，要首先想到腺樣體肥大的可能，因為它是誘發(fā)兒童分泌性中耳炎的重要原因之一。因此凡是聲導(dǎo)抗檢查顯示鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型圖者，均應(yīng)進(jìn)行鼻咽部相關(guān)檢查。根據(jù)患兒年齡及合作程度，或行鼻內(nèi)鏡、電子鼻咽鏡等內(nèi)鏡檢查或行鼻咽側(cè)位片、鼻咽CT掃描等影像學(xué)檢查，以確診是否患有腺樣體肥大。一旦明確診斷后，則應(yīng)盡快治療，以利咽鼓管功能的恢復(fù)，從而治療兒童分泌性中耳炎。

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