陽 歷

（瀏陽市集里醫(yī)院，湖南 長沙 410300）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石，雖然近年來發(fā)病率有所減少，但其治療和其并發(fā)癥仍是臨床的難點(diǎn)所在。雖然手術(shù)治療能夠?qū)Y(jié)石進(jìn)行清除，但對于膽管狹窄以上和囊狀擴(kuò)張?zhí)幍慕Y(jié)石卻難以將結(jié)石清除干凈，存在殘石的現(xiàn)象。瀏陽市集里醫(yī)院采用肝切除的方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

187例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中男112例，女75例，年齡28～75歲，病程4個月～10年，有既往手術(shù)史者105例。臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸。體征表現(xiàn)為肝部叩痛、上腹部受壓疼痛。所有的患者均經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診，結(jié)石位于左外葉94例、左半肝47例、右后葉10例、右前葉6例，全肝結(jié)石20例；肝左外葉萎縮31例（16.58%），肝右后葉萎縮7例（3.74%）。

1.2 方法

根據(jù)結(jié)石的分布，采用不同的手術(shù)方式，主要包括左半肝、左外葉切、右半肝切除和肝段切除。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)完成后2個月后通過膽道鏡檢查結(jié)石干凈與否，若存在殘石，再行取石，直至結(jié)石完全取干凈。

1.4 療效評定

參考有關(guān)文獻(xiàn)[1]，將治療效果分為優(yōu)：臨床和體征基本消失，生活、工作、學(xué)習(xí)恢復(fù)正常；良：偶爾有輕微的癥狀，但對生活、工作和學(xué)習(xí)不造成影響；差：臨床和體征有所改善，但經(jīng)常發(fā)作，疼痛明顯，無法進(jìn)行正常的生活、工作和學(xué)習(xí)。

1.5 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)分布情況

本組患者56例左半肝切除，134例左外葉切，11例右半肝切除，41例肝段切除。

2.2 不同范圍手術(shù)效果比較

肝段切除效果優(yōu)于其他切除術(shù)（P＜0.05），左部肝切除效果優(yōu)于右部切除（P＜0.05），見表1。

表1 不同范圍手術(shù)效果比較（例）

2.3 不同手術(shù)殘石率和并發(fā)癥比較

左外葉切除殘石率（不包括114例結(jié)石只局限于左外葉者）明顯高于其他術(shù)（P＜0.05），半肝切除和肝段切除并發(fā)癥多于左外葉切除（P＜0.05），見表2。

表2 不同手術(shù)殘石率和并發(fā)癥比較

3 討 論

對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，其難點(diǎn)在于結(jié)石無法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等，以往常采用手術(shù)、溶石、排石等方法，但以上難題仍沒有顯著的改善。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后殘石率高達(dá)30.36%[2]，因此降低術(shù)后殘石率成為外科手術(shù)的關(guān)鍵。“去除病灶，取盡結(jié)石，解除梗阻和通暢引流”的原則一直指導(dǎo)著臨床治療，其中去除病灶是治療的核心，取盡結(jié)石是手術(shù)的關(guān)鍵，也是解除梗阻的基礎(chǔ)，而通暢引流是預(yù)防術(shù)后感染、復(fù)發(fā)的舉措，由此不難看出，這四者相互依存，息息相關(guān)，如何達(dá)到以上目的一直是醫(yī)學(xué)界探索的熱點(diǎn)。

由于傳統(tǒng)的單純手術(shù)無法將狹窄處的結(jié)石清除干凈，無法滿足以上外科治療的原則，基于單純手術(shù)存在的弊端加上對結(jié)石病理的深入認(rèn)識，肝切除成為一種新的治療方式，其效果并已被證實(shí)。更有研究者通過肝切除與單純手術(shù)治療比較，發(fā)現(xiàn)肝切除組術(shù)后殘石率明顯低于單純手術(shù)組，而且術(shù)后并發(fā)癥和病死率并無差異，因此認(rèn)為肝切除能夠確保治療效果的同時降低殘石率，不增加并發(fā)癥，以上研究成果讓肝切除手術(shù)被臨床越來越廣泛的應(yīng)用。

由于結(jié)石分布的不同，肝切除手術(shù)的方式也有別，不同范圍的切除其效果也不盡相同。左半肝、左外葉切除術(shù)臨床應(yīng)用最多，其技術(shù)易于掌握，應(yīng)用在結(jié)石局限于左肝管或左外葉膽管多發(fā)性結(jié)石并擴(kuò)張、狹窄、肝纖維化萎縮或形成慢性厚壁性肝膿腫者已趨于成熟，原因在于采用以上方式能夠清除干凈結(jié)石、切除狹窄和擴(kuò)展的膽管所影響的肝組織。由于在切除過程中將結(jié)石滋生陣地——炎癥與狹窄的膽管病變的清除，從本質(zhì)上消除了復(fù)發(fā)和殘留，從而實(shí)現(xiàn)外科治療的原則[3]。本組患中大部分采用以上兩種方式，并取得比較滿意的效果，因此對于左肝外葉或左半肝內(nèi)的結(jié)石，我們多采用左半肝、左外葉切除術(shù)。但值得注意的是，進(jìn)行此種手術(shù)必須建立在充分的影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上，以免盲目進(jìn)行切除而埋下安全隱患。

從表2中可以看到，肝段切除效果最佳，原因在于肝內(nèi)膽管長期受結(jié)石的刺激會導(dǎo)致膽管狹窄和肝葉萎縮，甚者出現(xiàn)肝硬化和肝癌，而肝段切除能夠一次性完成和解決結(jié)石和狹窄問題，還可對正常肝臟進(jìn)行保護(hù)，缺乏血管的完整性。但此種手術(shù)容易發(fā)生感染和膽瘺等并發(fā)癥，表3中結(jié)果也顯示其并發(fā)癥的存在，需注意術(shù)后處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。雖然臨床多以左肝外葉和左半肝內(nèi)的結(jié)石為多，但也有不少結(jié)石分布超過左外葉，此種結(jié)石若只用左半肝、左外葉切除，無法將結(jié)石清除干凈，存在殘石的現(xiàn)象，繼而造成患者要進(jìn)行多次手術(shù)[4]。從表

3中可以看出，當(dāng)結(jié)石僅局限于左外葉者，殘石率幾乎為0，當(dāng)結(jié)石超過左外葉時，左外葉切除殘石率高于其他方式，且治療效果也有所降低。由此可以看出，手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合結(jié)石的分布范圍，我們的體會是僅局限于左外葉者，可選擇左外葉和左半肝切除，對于結(jié)石超過左外葉者，可采用半肝切除，而右后葉結(jié)石最后選擇右后葉切除，左右多個肝段結(jié)石者，可進(jìn)行肝段切除。

[1]何振平,范林軍.肝切除治療肝膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3):175-177.

[2]王炳煌.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2006,14(1):4-5.

[3]楊忠義,苗雄鷹.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)方法探討[J].中國普通外科雜志,2006,15(3):210-212.

[4]梁力健,李紹強(qiáng).肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]]中華肝膽外科雜志,2007,12(12):796-797.