賀延法 劉永輝 李強 張笑丹

因透壁性心肌梗死造成梗死區(qū)心肌無收縮力，甚至心室壁的反向運動、心肌纖維化、左室心腔擴大、殘留的正常心室壁張力增高、氧耗量增加等，進而形成室壁瘤，如不及時手術治療，常會導致患者心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及二尖瓣關閉不全等病癥［1］。1958年Cooley完成了第一例體外循環(huán)下的室壁瘤切除手術，這一術式被稱為Cooley術式或標準的線性縫合技術，并沿用至今;70年代后期和80年代，出現(xiàn)了多種左室成形的技術，明確指出了左室室壁瘤手術的目的絕不單純是切除梗死的心肌、縮小左室容積，而是在減容的同時應盡可能恢復左室的正常幾何形態(tài)——Dor術式隨之產(chǎn)生［2］。目前，此兩種手術方式的臨床療效尚有爭論，Borrow等［3］證實室壁瘤對心功能的影響與其大小成正比。因此，本實驗旨在探討上述兩種手術方式對大型室壁瘤的療效。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 實驗對象:健康雜種犬50只，體重12～22 kg，雌雄不拘，均分籠飼養(yǎng)。

1.1.2 實驗儀器:多功能麻醉機(Drager)、人工心肺機、心臟彩超(HP5500)等。

1.2 實驗方法

1.2.1 基礎值測定:于平靜狀態(tài)下測左室收縮末長短軸、左室舒張末長短軸、心率、平均動脈壓等指標。

1.2.2 大型室壁瘤動物模型的建立:靜脈麻醉后將實驗犬固定于實驗手術臺上，常規(guī)備皮，氣管插管并連呼吸機，連接心電監(jiān)護。常規(guī)消毒鋪巾，沿胸骨左緣第4肋間開胸，逐層打開至心包，暴露心臟，表面最粗大的橫行走行的血管即為冠脈左前降支。用阻斷帶試阻斷第二與第三對角支間的前降支主干，觀察無嚴重心律失常，結(jié)扎此位置;用阻斷帶試阻斷距前降支第二對角支起始部0.5～1.0 cm的分支，觀察無嚴重心律失常，結(jié)扎此位置。結(jié)扎后3 min即可看到梗死區(qū)域心肌收縮減弱，顏色變暗，使梗死區(qū)大于左室容積的50%。逐層縫合關閉胸腔，置胸腔引流管，接負壓水封瓶，待犬恢復自主呼吸后撤除呼吸機，拔出氣管插管。術后抗炎及其他治療。

1.3 室壁瘤動物模型的評估 手術結(jié)扎左冠狀動脈分支4周后，采用超聲心動圖評估大于左心室容積50%室壁瘤是否形成，將符合條件的室壁瘤模型依據(jù)形成部位、心輸出量、射血分數(shù)(EF)、室腔擴大程度。

1.4 Cooley術式 靜脈麻醉后將犬仰臥并固定于手術臺上，消毒、鋪無菌巾單，胸骨正中切口，劈開胸骨，進行全身肝素化，仔細分離心包后充分暴露主、肺動脈和上、下腔靜脈，常規(guī)建立體外循環(huán)，顯露大型室壁瘤形成的位置，判斷室壁瘤的邊界，淺低溫心臟跳動下平行于前降支并旁開1.5 cm左右切開左心室，避免損傷前乳頭肌，若切緣為纖維組織而且堅韌，可應用兩條長墊片加固，間斷褥式縫合，將室壁瘤兩側(cè)切緣對合;若切緣有較多肌肉組織，或切口較大，第1層可用間斷褥式縫合，切口兩側(cè)的縫線均穿過長墊片，將室壁瘤切口縱向?qū)?，然后再做?層連續(xù)縫合以達到止血作用。結(jié)束體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，置胸腔引流管后逐層縫合關閉胸腔。

1.5 左心室重建術(Dor術式) 麻醉及建立體外循環(huán)同前，顯露大型室壁瘤后，用2-0 prolene線在室壁瘤的瘢痕組織與室間隔和游離壁間做荷包縫合，將梗死部位曠置于左心室腔外，收緊荷包后用Dacron補片修補左心室缺口;需要注意的是環(huán)縮線的吃針要足夠深，荷包線要盡可能的收緊后打結(jié)，這樣左心室容積縮小，同時左心室形態(tài)在短軸以及長軸水平也得到了重構，血流動力學也最大程度的得到了恢復。

2 結(jié)果

2.1 心室形態(tài)指標變化 大面積心肌梗死基礎上形成的大型室壁瘤使左室形態(tài)發(fā)生較大變化，對血流動力學的影響也較大，各項血流指標也相應發(fā)生了明顯變化。在Dor術后各項指標與基礎值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而左心室收縮末長軸、左心室收縮末長軸面積等較室壁瘤指標明顯減少，EF值明顯升高。表明Dor術減少了室壁瘤的容積，基本上恢復了左心室的正常形態(tài)，提高了EF，改善了室壁瘤的心功能。Cooley術后左心室收縮末長軸、左室收縮末長軸面積等較室壁瘤指標明顯減少，左心室收縮末長軸、左心室收縮末長軸面積等較Dor術指標明顯減少，左心室收縮末短軸長度、短軸面積、左心室舒張末短軸面積等較基礎值明顯減少，EF值明顯下降。表明Cooley術進一步縮小了左心室容積，改變了左心室的形態(tài)。見表1。

表1 兩種術式術后心室形態(tài)指標n=16，

表1 兩種術式術后心室形態(tài)指標n=16，

注:與室壁瘤狀態(tài)比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 Dor術比較，△P ＜0.05，☆ P ＜0.01;與基礎值比較，▲P ＜0.05，★P ＜0.01;

術式左心室舒張末長軸(mm) 43±3 58±3★ 41±3☆# 44±4#指標 基礎值 室壁瘤 Cooley術式 Dor左心室收縮末長軸(mm) 35±3 57±3★ 34±3☆# 37±2#左心室舒張末短軸(mm) 26±5 29±4★ 27±2 27±4左心室收縮末短軸(mm) 20±4 19±5▲ 14±4 19±6左心室收縮末長軸面積(mm2) 589±79 940±91▲ 576±71△＊ 681±75*左心室收縮末短軸面積(mm2) 170±22 243±40 180±40 227±48左心室舒張末短軸面積(mm2) 373±40 510±50★ 341±47* 406±50*

2.2 血流動力學變化 Cooley術后幾乎所有的血流動力學指標較基礎值均發(fā)生了明顯變化，心率、平均動脈壓等較Dor術明顯下降或減少。見表2。

表2 兩種術式術后血流動力學的比較n=16，

表2 兩種術式術后血流動力學的比較n=16，

注:MAP:平均動脈壓;SW:每搏量;LVESP:左心室收縮末壓;HR:心率;與室壁瘤比較，*P＜0.05，#P ＜0.05;與基礎值比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

術式EF(%) 60±5 30±2☆ 42±5☆＊ 59±6項目 基礎值 室壁瘤 Cooley術式 Dor#MAP(mm Hg) 93±8 49±5☆ 41±9☆＊ 64±6△SW(ml/次) 14.8 ±1.5 10.7 ±1.5☆ 11.4 ±1.2☆＊ 13.0 ±2.1△LVESP(mm Hg) 121±10 114±10☆ 115±9☆ 105±10 HR(次/min)162±6 169±5 132±7 145±9

3 討論

心肌梗死后形成的大型左心室室壁瘤(LVA)對心功能影響較大，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，多需要手術治療，而正確地選擇手術方式和切除范圍是手術成功的關鍵。切除范圍的界定應從6方面考慮:(1)異常運動的室壁范圍;(2)瘢痕組織的分布范圍;(3)重建后心室腔的幾何結(jié)構;(4)重建后左心室腔的大小;(5)重建后左室血流動力學的改變;(6)重建后對心肌功能進一步恢復的影響。切除的原則:在最大限度保留原有心肌的基礎上最大范圍的切除梗死的心肌。切除的目的:最大限度的恢復左心室功能。術者以手指觸摸心肌的收縮性來判斷，明顯變薄的穿壁瘢痕組織要切除，不能收縮的部分即使4～5 mm厚也要切除，出現(xiàn)反向運動的要切除，而明顯收縮或增厚的部分則保留，然后行心肌再血管化。

心肌梗死后形成心室重構，其形態(tài)、容積、心肌結(jié)構和質(zhì)量都發(fā)生相應改變。傳統(tǒng)的觀點認為:心肌梗死后心力衰竭是由于心室泵功能受損造成。隨著研究進一步的深入，左心室腔擴大、形態(tài)的改變對心室收縮功能及血流動力學的影響越來越受重視。局部心肌運動減低、運動喪失甚至矛盾性室壁運動出現(xiàn)會引起左心室形態(tài)的改變及整體心功能下降。心肌梗死導致室壁瘤形成后，左心室形態(tài)從類橢圓形變成近似球體［3］。Cohn［4］認為是左心室重構而非心肌收縮功能下降對心室射血分數(shù)下降的程度起著關鍵的作用，因此不同的室壁瘤切除方法對左心室形態(tài)和功能的影響是不同的。1958年Cooley體外循環(huán)下成功地切除室壁瘤，采用“三明治式”的方法縫合切口，這種術式一直沿用至今。Dor等［5］認為線形修補改變了左心室形態(tài)而影響術后心室功能，強調(diào)在切除左心室室壁瘤后重建心室形態(tài)，最大限度的恢復心室的原有形態(tài)，采用心室成形術徹底切除了無功能區(qū)的心室壁，矯正了因左心室室壁瘤改變的心肌纖維走向，盡可能恢復左心室原有的類橢圓體形態(tài)。雖然手術方法不少，可大致分為兩種:一種是直接縫合術，一種是補片成形術;對于線性縫合術和補片成形術孰優(yōu)孰劣一直爭論不休。Fedd等［6］證實室壁瘤對心功能的影響與其大小成正比。我們認為選擇何種手術方式于室壁瘤大小有關。

大型室壁瘤直接縫合術后，會造成長而狹窄的左心室腔，扭曲剩余心肌纖維的走向，改變左心室的血流動力學，室壁瘤雖然切除了，但術后會影響心功能的恢復。故維持左心室正常形態(tài)對于大型室壁瘤的外科治療非常重要。本實驗在大型室壁瘤中對比研究Dor術和Cooley術，結(jié)果證明左心室形態(tài)的保護十分重要，保持了左心室的形態(tài)，即維持了左心室的正常血流，即維持了左心室的功能。大型室壁瘤Dor術能較好地保持了左心室形態(tài)，維持了左心室的正常血流，促進了術后心功能的進一步恢復;Cooley術則扭曲了左心室形態(tài)，使左心室變成了一個狹長的腔，正常的血流途徑被打破，嚴重影響了心功能的進一步恢復 ;因此對于大于左心室容積50%的室壁瘤，Dor術式在保持左心室正常形態(tài)和保護左心室功能等方面優(yōu)于Cooley術式。

1 趙楠.室壁瘤的心電圖表現(xiàn)及治療.福建醫(yī)藥雜志，2007，29:114-1151

2 DOR V.Left ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy.J Card Surg，2008，17:180-187.

3 Borrow KM，Lang RM，Neumann A，et al.Physiologic mechanisms governing hemodynamic responses to positive inotropic therapy in patients with dilated cardiomyopathy.Circulation，1998，77:625-637.

4 Cohn JN.Structural basis for heart failure:ventricular remodeling and its pharmacological inhibition.Circulation，1995，91:2504-2507.

5 Dor V，Saab M，Coste P，et al.Left ventricular aneurysm:a new surgical approach.Thorac Cardiovasc Surg，1989，37:11-19.

6 Fedd BJ，Russell RO，Dowling JT，et al.Regional left ventricular performance in the year following myocardial infarction.Circulation，1972，46:679-684.