常玉林 楊森

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征。可導(dǎo)致病死率增加、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等，嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量［1］。近年來發(fā)現(xiàn)POCD在非心臟手術(shù)患者也有較高的發(fā)生率，并且，隨著全球進(jìn)入人口老齡化的時(shí)代，有逐年增高的趨勢。本研究比較了異丙酚與七氟醚對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響時(shí)間和程度，也給臨床外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在老年人手術(shù)的圍術(shù)期管理提供一些參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年6月至2010年12月?lián)衿谛袉渭兡懩仪谐g(shù)患者40例，男19例，女21例;年齡65～75歲;心功能Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)≥35%;近1個月內(nèi)未發(fā)生心肌梗死。所有患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無手術(shù)史，簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)評分＞24分。術(shù)前未曾用過免疫抑制藥物，術(shù)前心肺功能指標(biāo)基本正常，肝腎功能無明顯異常，綜合評估可以耐受外科手術(shù)。隨機(jī)分為2組:異丙酚組(P組)和七氟醚組(S組)，每組20例。所有患者手術(shù)前1 d由我院同一心理咨詢師進(jìn)行簡易智能狀態(tài)評分(MMSE)，MMSE＜24分者剔除。2組患者術(shù)前年齡、性別比、體重、ASA分級和手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般指標(biāo)比較n=20，

表1 2組患者一般指標(biāo)比較n=20，

組別 性別比(例，男/女)年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)P組8/12 71±5 71±8 114±1310/10 70±6 68±9 108±14 S組

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射長托寧0.01 mg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg。入室后面罩吸氧，開放靜脈通道，常規(guī)心電圖、血氧飽和度、血壓監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo):2組依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 ～0.2 mg/kg，芬太尼2 ～5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，行快速麻醉誘導(dǎo)。維持血壓、心率波動不超過基礎(chǔ)值的±20%。經(jīng)口明視氣管插管后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉機(jī)工作參數(shù)設(shè)置:吸入純氧(FiO2=100%)，氧流量2.0 L/min，潮氣量(Tv)10 ～15 ml/kg，吸呼比(I∶E)為 1∶2，呼吸頻率(RR)10～15次/min，維持血氧飽和度98% ～100%，維持PetCO2在35～40 mm Hg。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。根據(jù)手術(shù)出血情況補(bǔ)充液體或輸血，維持CVP 6～12 cm H2O，控制血壓、心率波動在術(shù)前基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。麻醉維持:P組，異丙酚3～5 mg·kg－1·h－1，總量不超過 100 mg/kg，順式阿曲庫銨 0.1 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.05 ～2 μg·kg－1·min－1)術(shù)中持續(xù)泵入;S 組，七氟醚(2% ～3%)，維持 MAC 為 0.8 ～1.1，順式阿曲庫銨 0.1 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼 0.05 ～ 2 μg·kg－1·min－1，術(shù)中持續(xù)泵入。2組患者縫皮時(shí)給予芬太尼1 μg/kg，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。手術(shù)結(jié)束前10 min停止肌松藥泵入，手術(shù)結(jié)束停用所有麻醉藥。常規(guī)肌松拮抗。全程監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)，維持BIS值35～45。

1.3 檢測指標(biāo) 術(shù)前1 d(D0)和術(shù)后3 h(D1)，6 h(D2)和術(shù)后3 d(D3)，由我院同一心理咨詢師分別進(jìn)行一次MMSE評分，得分＜24分為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

D0 MMSE評分，2組患者得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D1，D2和 D3 MMSE 評分，2組患者得分比較，組內(nèi)自身配對比較，比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);組間比較，D1，D23組患者得分比較，異丙酚組高于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);D32組患者得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期MMSE評分比較n=20，分，

表2 2組患者圍術(shù)期MMSE評分比較n=20，分，

注:與 D0 比較，*P ＜0.05;與 S 組比較，#P ＜0.05

組別D0 D1 D2 D3 P 組 29.3 ±0.8 26.8 ±2.5*# 27.2 ±1.7*# 28.6 ±1.3*S 組 29.7 ±0.4 25.3 ±2.1* 25.6 ±1.3* 28.4 ±1.8*

3 討論

1955年Bedford報(bào)道全麻后老年患者手術(shù)后出現(xiàn)POCD，POCD系患者在麻醉術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退［2］，在老年手術(shù)患者中十分常見，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，甚至發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。

本次研究中采用的MMSE是評估患者認(rèn)知功能的常用方法，包括記憶力、語言、回憶及空間定向力等方面，其敏感性為87%，特異性為 82%，假陽性和假陰性率均較低，且簡便易行［4］。

引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的因素有很多，目前得到廣泛認(rèn)可的有以下一些因素:(1)手術(shù)和麻醉是引起POCD的主要原因，而手術(shù)和麻醉并發(fā)癥具有促進(jìn)作用［5］。以往多認(rèn)為全身麻醉較局部麻醉發(fā)生率高，但也有一些研究認(rèn)為全身麻醉與局部麻醉發(fā)生POCD的概率沒有差異。(2)年齡、受教育程度、有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、手術(shù)種類、失血量、術(shù)中低血壓及缺氧都是發(fā)生POCD的相關(guān)因素。其中年齡與POCD密切相關(guān)，是發(fā)生POCD的決定性因素。75歲以上的患者比70歲以下的患者術(shù)后POCD發(fā)生率明顯增高，這可能因老年人腦組織體積縮小、重量減輕，腦溝變寬，顱內(nèi)特殊區(qū)域功能性神經(jīng)元減少，與認(rèn)知功能相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)也相應(yīng)減少有關(guān)。(3)近年來研究發(fā)現(xiàn)，POCD也可能與抗膽堿能藥物如東莨菪堿等的應(yīng)用對中樞膽堿能、興奮性氨基酸系統(tǒng)的作用有關(guān)［6］。(4)最近研究發(fā)現(xiàn)Aβ淀粉樣蛋白在POCD發(fā)病機(jī)制中起重要作用，麻醉、手術(shù)等各種易感因素都能影響Aβ的代謝過程，促進(jìn)POCD的發(fā)生［7］。(5)近年來，也有一些研究特別關(guān)注腫瘤壞死因子-α和IL-1、IL-8、IL-6等一些炎性因子在POCD的發(fā)生、發(fā)展、愈后方面的臨床指導(dǎo)意義。

本研究表明，異丙酚和七氟醚均能影響老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，但影響強(qiáng)度，異丙酚小于七氟醚。然而，從相對長一些的時(shí)間來看，兩種麻醉藥物對于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響并無明顯差異。

1 Saravay SM，Kaplowitz M，Kurek J，et al.How do ddirium and dementia increase length of stay of eldery general medical inpatients.Psychosomatics，2004，45:235-242.

2 Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly slitgal patient.Br J Anaesth，1998，81:449-462.

3 Seines OA，Mc Kharm GM.Neurocognitive complications after eolonary artery bypass surgery.Ann Neurol，2005，57:615-621.

4 Ramlawi B，Rudolph JL，Mieno S，et al.C-reactive protein and inflammatory esponse associated to neurocognitive decline following cardiac surgery.Surgery，2006，140:221-226.

5 姚立農(nóng).老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究現(xiàn)狀.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2001，22:217-220.

6 Rasmussen LS，Steentoft A，Rasmussen H，et al.Benzodiazepines and postoperative cognitive aysfunction in the elderly.ISPOCD Group.International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction.Br J Anaesth，1999，83:585-589.

7 鮑育華，萬燕杰，曾因明.淀粉樣蛋白在認(rèn)知功能障礙中作用的研究進(jìn)展.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29:113-116.