潘愛君 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

靜脈輸液是臨床護(hù)理工作中最常見、最基本的一項(xiàng)技術(shù)操作。有資料顯示80%以上的住院患者接受輸液治療，85%的護(hù)士用于靜脈輸液的時(shí)間超過75%[1]，因此，靜脈輸液是發(fā)生護(hù)理缺陷、護(hù)患糾紛較多的治療環(huán)節(jié)。劉春曉[2]103例護(hù)理缺陷原因分析及對(duì)策中報(bào)導(dǎo)護(hù)理缺陷發(fā)生率最高種類是輸液錯(cuò)誤，占29.13%?；仡櫡治鲎o(hù)理部反饋的2009年全年、2010年上半年的護(hù)理缺陷，輸液錯(cuò)誤占36.6%，主要體現(xiàn)張冠李戴。我科2009年6月至2010年6月，發(fā)生靜脈穿刺時(shí)輸入他人藥液1起，接換輸液時(shí)輸入他人藥液1起，患者質(zhì)疑少輸注液體5起，嚴(yán)重影響了我科護(hù)理質(zhì)量、患者的滿意度和對(duì)護(hù)理工作的可信度。為此，作者深入分析和總結(jié)輸液查對(duì)流程執(zhí)行的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行“3查7對(duì)”制度比較盲目，依從性不高，增加了輸液過程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。為讓查對(duì)制度落到實(shí)處，我科自2010年7月起，改進(jìn)和優(yōu)化了輸液治療中的查對(duì)流程和方法，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將具體做法和體會(huì)報(bào)道如下。

實(shí)施方法

床頭卡使用改進(jìn) 目前臨床上使用的床頭卡一般為長10厘米、寬8厘米大小，在卡片上手工填寫患者的床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院號(hào)、入院時(shí)間等內(nèi)容，時(shí)有字跡潦草、字跡不清現(xiàn)象，且上述內(nèi)容僅占卡片面積的2/5，余下3/5標(biāo)記級(jí)別護(hù)理、飲食、禁用藥物，且床頭卡放置于病床床尾，致使護(hù)士操作時(shí)核對(duì)床頭卡費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、核對(duì)效果差，常致床頭卡核對(duì)流于形式。針對(duì)這些問題，對(duì)床頭卡使用改進(jìn)：床頭卡設(shè)置為長16厘米、寬9厘米大小，統(tǒng)一電腦打印原床頭卡所包含的內(nèi)容（除去床號(hào)、填充格式），因治療帶上有明顯的床號(hào)標(biāo)記，亦避免轉(zhuǎn)床時(shí)涂改床號(hào)。患者姓名、住院號(hào)字體設(shè)置為加粗48號(hào)，具體見圖1并將床頭卡放置于病床床頭治療帶上。原床頭卡放置處標(biāo)上床號(hào)，使病床號(hào)與治療帶上床號(hào)一致。這樣，護(hù)士一到病床邊就可直觀、清晰看到患者相關(guān)信息，特別是患者姓名、住院號(hào)（住院患者的唯一標(biāo)識(shí)），各種護(hù)理操作均可有效核對(duì)。

落實(shí)日班靜脈穿刺雙人床邊核對(duì)護(hù)理查對(duì)制度中強(qiáng)調(diào)雙人核對(duì)，但實(shí)際靜脈輸液流程中床邊雙人查對(duì)落實(shí)不到位，一方面由于護(hù)理人力資源不足，另一方面管理者對(duì)制度的應(yīng)用原則不重視，未落到實(shí)處。臨床各種護(hù)理治療大多集中于日班，且白天事務(wù)性的雜事多，工作易受干擾，因此日班是護(hù)理缺陷發(fā)生的高危時(shí)段[2]。鑒于目前有限的護(hù)理人員配備，我科先落實(shí)了日班靜脈穿刺雙人交互床邊核對(duì)，如上午時(shí)段大輸液，包括以下步驟：第一組責(zé)任護(hù)士將第二組患者的藥液帶到床邊，常規(guī)檢查藥液質(zhì)量，按床邊核對(duì)三部曲準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份，正確無誤后掛在輸液桿上，同樣，第二組責(zé)任護(hù)士將第一組患者的藥液核對(duì)無誤后掛在輸液桿上；責(zé)任護(hù)士備齊用物各自回本組病房，逐一對(duì)本組患者行靜脈穿刺。穿刺前按上述方法核對(duì)，正確無誤后先在靜脈輸液執(zhí)行單上簽上責(zé)任護(hù)士姓名和時(shí)間，后行靜脈穿刺；穿刺后常規(guī)調(diào)節(jié)輸液速度、用藥宣教、交待患者注意事項(xiàng)、操作后查對(duì)。以后時(shí)段新增的靜脈輸液亦按上述方法執(zhí)行，形成你掛我輸?shù)牟僮髁?xí)慣，保證了雙人床邊交互核對(duì)的落實(shí)，以確保病人藥液輸注正確。

正確使用輸液執(zhí)行單 我院長期靜脈用藥由靜脈配置中心集中配置，臨時(shí)用藥臨床配置，日班從醫(yī)囑處理、排藥、加藥均由2人核對(duì)后完成，輸液瓶簽計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成，減少或杜絕了將不合格藥物用于患者。我院自2009年6月起開始使用長期靜脈輸液執(zhí)行單，使用后由于無形中增加了護(hù)士的工作量、護(hù)士執(zhí)行簽名不習(xí)慣、未意識(shí)到執(zhí)行單的法律效用，執(zhí)行單上漏簽名、錯(cuò)格簽名、時(shí)間簽寫隨意等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，交接班時(shí)未查對(duì)執(zhí)行單上的用藥情況，臨時(shí)輸液未使用執(zhí)行單，導(dǎo)致一些年齡大、記憶力差、輸液量大、過勤更換看護(hù)人員的患者懷疑少輸注液體，仍有找出所有輸液袋說服患者的被動(dòng)現(xiàn)象。為此做出以下改進(jìn)：（1)加強(qiáng)全科護(hù)士的法律意識(shí)，由于輸液執(zhí)行單是向患者公開的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛可作為依據(jù)查詢，強(qiáng)調(diào)真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄病人的輸液情況與完成輸液治療同等重要。（2)科內(nèi)成立靜脈輸液質(zhì)控專管員，對(duì)靜脈輸液執(zhí)行單使用實(shí)施護(hù)理質(zhì)控，與護(hù)士考核手冊(cè)成績掛鉤，包括有無漏簽名、錯(cuò)格簽名、簽名是否清晰、時(shí)間填寫是否客觀、是否按時(shí)用藥、輸液速度是否合理、用藥宣教情況等。（3)實(shí)施先將輸液瓶簽上的床號(hào)、姓名、藥名、劑量等信息與輸液執(zhí)行單上相對(duì)應(yīng)的信息核對(duì)并簽名，后行靜脈穿刺或更換藥液。若護(hù)士走錯(cuò)病房或病床，在執(zhí)行單上找不到相對(duì)應(yīng)的姓名、藥名，會(huì)引起操作者主動(dòng)的有意注意，進(jìn)一步仔細(xì)查對(duì)，實(shí)施一道有效的安全把關(guān)，也大大降低了漏簽名、錯(cuò)格簽名現(xiàn)象的發(fā)生。（4)使用臨時(shí)輸液執(zhí)行單，同長期靜脈輸液執(zhí)行單執(zhí)行簽名，用藥齊全后交患者，以便患者次日與費(fèi)用清單核對(duì)。（5)每班交接班時(shí)查對(duì)執(zhí)行單上的用藥情況。交接班時(shí)將輸液車上的剩余輸液與執(zhí)行單上未簽名輸液量核對(duì)是否一致，特別是輸液量多的患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，是漏簽名或漏輸液（如輸液車上藥液錯(cuò)位放置、新開臨時(shí)藥液漏裝等），以及時(shí)處理，有效避免不良事件發(fā)生。（6)患者輸液結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士需在執(zhí)行單簽上姓名和時(shí)間。護(hù)士拔針前務(wù)必核對(duì)執(zhí)行單簽名是否齊全，及時(shí)查清，避免患者拔針后發(fā)現(xiàn)剩余輸液再次靜脈穿刺的不良現(xiàn)象。另外，拔針前護(hù)士與患者或家屬溝通，當(dāng)日藥液已全部輸注完畢，得到患者或家屬的確認(rèn)。（7)加強(qiáng)用藥宣教、輸液巡視。執(zhí)行單可清楚顯示每袋藥液的輸注時(shí)間，因此要求護(hù)士務(wù)必按時(shí)用藥，根據(jù)病情、藥液劑量、濃度、性質(zhì)正確調(diào)節(jié)輸液速度，做好用藥宣教，加強(qiáng)巡視，避免患者隨意調(diào)節(jié)輸液速度，確保輸液安全。

床邊核對(duì)三部曲或四步曲準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份 一般臨床操作中以核對(duì)床頭卡和詢問患者姓名的方式確認(rèn)患者身份。由于實(shí)際操作中常存在床頭卡的核對(duì)流于形式、直接叫患者姓名的方式核對(duì)、只對(duì)床號(hào)不對(duì)姓名、護(hù)患雙方由于方言的關(guān)系誤聽誤答等問題，導(dǎo)致查對(duì)無效、護(hù)理缺陷發(fā)生。改進(jìn)后的床邊核對(duì)流程和方法：（1)靜脈穿刺時(shí)查對(duì)：一看、二問、三簽。護(hù)士到病床邊看治療帶上標(biāo)記的床號(hào)、床頭卡中的患者姓名、住院號(hào)是否與輸液瓶簽上的相關(guān)信息一致；用“反問應(yīng)答式”詢問患者姓名，即“請(qǐng)問您叫什么名字”，將得到的信息與輸液瓶簽上的患者姓名核對(duì)，如果無誤護(hù)士向患者和家屬復(fù)述一遍，以得到患者和家屬的確認(rèn)（神志不清者，護(hù)士與患者腕帶和家屬核對(duì)相結(jié)合）；護(hù)士將輸液瓶簽上的相關(guān)信息（包括床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用法、時(shí)間）與輸液執(zhí)行單相對(duì)應(yīng)的信息核對(duì)，無誤后在該組液體后簽執(zhí)行者姓名、時(shí)間，再行靜脈穿刺。（2)接換輸液瓶時(shí)查對(duì)：一看、二問、三簽、四看。在上述三步曲的基礎(chǔ)上，“四看”是將換上的輸液瓶瓶簽上的床號(hào)、姓名與將換下的瓶簽上的床號(hào)、姓名檢查核對(duì)是否一致，常規(guī)檢查藥液質(zhì)量，無誤后更換輸液。

結(jié)果

通過改進(jìn)、優(yōu)化臨床輸液治療中的查對(duì)流程和方法，我科近1年無靜脈輸液不良事件發(fā)生，提高了患者滿意度，改良前一年護(hù)理平均滿意度為92.7%，改良后平均滿意度提高到98.3%。

體會(huì)

查對(duì)制度是護(hù)理工作的核心制度，實(shí)踐中護(hù)士常常重復(fù)某一類操作，形成思維定勢(shì)，憑經(jīng)驗(yàn)和主觀印象操作；由于人力資源不足，工作繁重、輸液量多時(shí)護(hù)士往往應(yīng)接不暇，只求速度，致查對(duì)制度執(zhí)行不力；管理者多從原則、制度督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，如經(jīng)常考核查對(duì)制度，護(hù)士死記硬背，而沒有細(xì)化和根據(jù)實(shí)際情況修訂制度，改進(jìn)工作流程和工作方法，使輸液錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生而屢改屢犯。改進(jìn)后的輸液查對(duì)流程和方法是對(duì)護(hù)理制度的具體化，易于護(hù)士掌握和自覺執(zhí)行，減少或杜絕輸液錯(cuò)誤及輸液糾紛的發(fā)生。

第一，使用改進(jìn)后的床頭卡使護(hù)士操作時(shí)對(duì)床頭卡信息進(jìn)行核對(duì)的依從性提高，核對(duì)便捷有效。

第二，落實(shí)日班靜脈穿刺雙人床邊核對(duì)，可使護(hù)士免受思維定勢(shì)的影響，確保患者第一袋藥液輸注正確，促進(jìn)了護(hù)士對(duì)查對(duì)制度的理解與應(yīng)用。

第三，正確使用輸液執(zhí)行單，體現(xiàn)“我簽字，我負(fù)責(zé)”，落實(shí)了責(zé)任到人的護(hù)理管理制度，提高了護(hù)士的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，做好用藥宣教，加強(qiáng)輸液巡視，有效預(yù)防錯(cuò)輸液、漏輸液、患者懷疑少輸液等不良事件發(fā)生。增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理滿意度，護(hù)士有成就感。

第四，床邊核對(duì)三部曲或四步曲可準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。其中“反問應(yīng)答式”查對(duì)制度是一種減少或避免護(hù)理差錯(cuò)的最有效的辦法[3]，將患者的姓名作為查對(duì)的核心，而床號(hào)則作為方便查找的依據(jù)。接換輸液瓶床邊查對(duì)的第四步不失為一種便捷、有效的查對(duì)方法，深得我科護(hù)士的一致認(rèn)可。

總之，改進(jìn)、優(yōu)化后的輸液查對(duì)流程和方法可進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為，提高了輸液治療中護(hù)士查對(duì)制度執(zhí)行力，護(hù)士長便于督導(dǎo)檢查，有效預(yù)防了輸液錯(cuò)誤和輸液糾紛的發(fā)生，確保護(hù)理輸液安全。

1 李枝國,劉世華.靜脈輸液質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2008:1

2 劉春曉.103例護(hù)理缺陷原因分析及對(duì)策[J].中國醫(yī)藥指南，2010,8(5):292-294

3 龔賢平,艾書敏,石英.“反問應(yīng)答式”查對(duì)制度在預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10(9):6349