張肖師

（河南省新安縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471800）

進(jìn)展性腦梗死是缺血性卒中治療中的難點(diǎn)，近幾年我們一直在尋找有效的治療辦法，盡管巴曲酶在治療進(jìn)展性腦梗死中有一定的作用，但仍不盡人意。我院自2010年7月至2011年5月應(yīng)用巴曲酶聯(lián)合血栓通治療進(jìn)展性腦梗死，并與單用巴曲酶治療時(shí)行了療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組

86例入選病人均符合全國(guó)第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類(lèi)腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí)。進(jìn)展性腦梗死的納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后24h入院，發(fā)病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺損加重，逐步進(jìn)展，或呈階梯形加重[2]。神經(jīng)功能缺損加重的定義為神經(jīng)功能評(píng)分下降＞2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性卒中，可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；年齡＞80歲；有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，血液病等疾??；昏迷和惡性腫瘤患者；嚴(yán)重的高血壓患者（入院時(shí)血壓≥220/120mmHg，經(jīng)嚴(yán)格控制仍不滿意）；出血性腦梗死或大面積腦梗死；對(duì)治療藥物有禁忌者；有遺傳性糖脂代謝異常者。

隨機(jī)分為治療組45例，男29例，女16例，年齡47～78（64.35±11.68）歲；根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分分型[3]：輕型（0～15分）6例，中型（16～30分）36例，重型（31～45分）3例；有高血壓病史27例，合并冠心病10例，合并糖尿病8例。對(duì)照組41例，男25例，女16例，年齡46～79（64.76±11.65）歲；輕型（0～15分）6例，中型（16～30分）32例，重型（31～45分）3例；有高血壓病史25例，合并冠心病9例，合并糖尿病9例。兩組在性別、年齡、病情及伴發(fā)病上差異無(wú)顯著性。

1.2 治療方法

治療組應(yīng)用巴曲酶10U，加入生理鹽水250mL靜脈滴注，隔日查血凝，如果纖維蛋白原（FIB）＞100mg/dL，再應(yīng)用巴曲酶注射液5U，隔日再查血凝，如FIB＞100mg/dL，則再次應(yīng)用巴曲酶注射液5U，3次為1療程；用血栓通粉（廣西梧州制藥股份有限公司）0.4，加入生理鹽水250mL內(nèi)靜滴，1次/d，14d為1療程。對(duì)照組應(yīng)用巴曲酶的劑量、用法同治療組。2組患者均未因FIB在治療中低于100mg/dL而影響巴曲酶的療程。2組患者均酌情使用脫水劑，神經(jīng)保護(hù)劑，降糖、降壓及對(duì)合并癥的處理均相同，無(wú)差異，均不應(yīng)用抗凝劑。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2組病例均于用藥前及用藥后14d檢查凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量、肝、腎功能、血常規(guī)。

1.4 療效評(píng)定

依據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，在患者治療第2周進(jìn)行評(píng)定。基本痊愈：功能評(píng)分91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：功能缺損評(píng)分18%以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療組和對(duì)照組治療前后血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較

從表1所示結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前2組相關(guān)指標(biāo)的差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）；治療后2組纖維蛋白原，凝血酶原時(shí)間均比治療前改善，但治療組較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.01），組間有顯著性差異。

2.2 治療組和對(duì)照組臨床療效比較見(jiàn)表2。

表2 治療組和對(duì)照組臨床療效比較

表2結(jié)果顯示：顯效率（基本痊愈+顯著進(jìn)步）治療組為70.5%，對(duì)照組為53.6%；總有效率（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）治療組為94.5%，對(duì)照組為82.9%。顯效率和總有效率兩組相比，均有顯著差異性（P＜0.01）。

2.3 不良反應(yīng)

治療組有1例皮下出血，1例牙齦出血；對(duì)照組1例牙齦出血，1例鼻出血，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響治療。治療前后，肝、腎功能，血常規(guī)無(wú)明顯變化。2組均無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死是腦梗死臨床治療中比較棘手的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)資料顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占28%，柱-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占54%[4]。其病因尚不十分清楚，但根本原因還是腦血栓的形成過(guò)程在繼續(xù)，缺血半暗帶漸進(jìn)性低灌注，導(dǎo)致梗死灶體積擴(kuò)大。纖維蛋白原含量增加是腦血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一，與腦缺血密切相關(guān)。同時(shí)，病變腦組織迅速發(fā)生的一系列病理生理改變，如乳酸堆積，氧自由基釋放，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，興奮氨基酸的不良反應(yīng)等，亦將導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，腦梗死進(jìn)展。

巴曲酶是一種分子量為36000的單鏈蛋白酶，它選擇性地作用于FIBAa鍵之末端的精氨酸、甘氨酸之間，使血中FIB分解成為纖維蛋白單體，單體聚合成多聚體，多聚體再被巴曲酶進(jìn)一步分解為纖維蛋白降解物（FDP），從而達(dá)到抑制血椎形成[5,6]；同時(shí)巴曲酶能誘發(fā)t-PA，抑制紅細(xì)胞聚集和沉降，增強(qiáng)紅細(xì)胞的通透性及變形能力，降低血管阻力及改善微循環(huán)的作用[6]。巴曲酶的這些作用確立了巴曲酶在進(jìn)展性腦梗死中的治療地位。本研究亦證實(shí)了巴曲酶可有效降低血中的FIB。

中藥血栓通，其主要成份為三七總皂苷，文獻(xiàn)報(bào)道三七總皂苷對(duì)腦缺血及其后遺癥有確切療效[7]，能減輕腦缺血再灌注后海馬CA1區(qū)損傷[8]，降低凋亡蛋白酶的表達(dá)[9]；還有研究顯示，三七總皂苷能減少腦缺血再灌注損傷所致的腦梗死體積，減輕線粒體水腫，還能明顯延緩缺血神經(jīng)細(xì)胞的能量耗竭，促進(jìn)再給氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物的合成[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，其有以下作用：①抗血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞；②抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抗氧化，抗自由基，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的缺氧性損傷有保護(hù)作用，改善神經(jīng)細(xì)胞膜流動(dòng)性，抗腦水腫；③擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量；④顯著降低血漿黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞聚集指數(shù)，改善微循環(huán)。

從理論上講，巴曲酶與血栓通聯(lián)合應(yīng)用，可以從不同環(huán)節(jié)、不同機(jī)制、不同靶點(diǎn)，阻止腦梗死病情的進(jìn)展，改善預(yù)后。本次研究亦證明了二者聯(lián)合的作用，在應(yīng)用巴曲酶的基礎(chǔ)上加用血栓通治療進(jìn)展性腦梗死的總有效率為94.5%，與對(duì)照組82.9%比較，差異性顯著，表明巴曲酶聯(lián)合血栓通治療進(jìn)展性腦梗死，臨床療效明顯提高，較單用巴曲酶療效更佳，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，是治療進(jìn)展性腦梗死較為安全有效的方法。

[1] 王薇薇,王家德.第六屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科學(xué),2004,37(5):346-348.

[2] 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民出版社,2004:135.

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1996,26(6):381-383.

[4] 張洪,梅元武,孫圣剛,等.腦缺血與高溫關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,33(5):305-307.

[5] 匡培根,王國(guó)平,郎森陽(yáng),等.東菱精純克栓酶治療缺血性腦血管病[J].中國(guó)新藥雜志,1994,3(6):36.

[6] 蘇永明,陳雄.巴曲酶治療不同時(shí)間腦梗塞療效觀察[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,1997,5(4):206-208.

[7] 李花,鄧常青,熊艾君,等.三七總皂苷對(duì)大鼠腦缺血再灌注后腦內(nèi)NGF和bFGF表達(dá)的影響[J].現(xiàn)代毛物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2008,8(2):219-221.

[8] 陳北陽(yáng),李花,熊艾君.三七總皂苷對(duì)腦缺血再灌注后海馬CA1區(qū)損傷的影響[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,24(4):4-6.

[9] 李花,鄧常青,陳北陽(yáng),等.三七總皂苷對(duì)大鼠腦缺血再灌注后caspase表達(dá)的影響[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào),2006,22(2):189-193.

[10] 史以菊,刑國(guó)慶,孟慶華,等.三七總皂苷對(duì)腦梗死所致神經(jīng)功能障礙的影響[J].中成藥,2001,23(10):729-731.