江 南,盧芳燕,李愛萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)以其操作簡(jiǎn)便、安全、便于長(zhǎng)期留置在血管內(nèi)等優(yōu)點(diǎn),越來越受到患者和醫(yī)護(hù)人員的歡迎[1],但在臨床應(yīng)用中,易發(fā)生導(dǎo)管異位。置管后攝胸片顯示PICC導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈,而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈等其他血管或心臟即為導(dǎo)管異位[2]。導(dǎo)管異位的發(fā)生率6.9%～17.7%,多為一處一次異位,復(fù)位成功率78.8%～92.0%[2,3]。2009年6月,本院血液科為1例粒細(xì)胞肉瘤患者行PICC置管時(shí)發(fā)生多處多次異位,及時(shí)通過各種方法糾正,最后在造影劑輔助X線引導(dǎo)下,導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女,22歲,確診粒細(xì)胞肉瘤3月,再次化療入院。入院后病區(qū)靜脈輸液?？谱o(hù)士對(duì)患者相關(guān)情況進(jìn)行反復(fù)評(píng)估,并與主管醫(yī)生溝通,決定為患者進(jìn)行PICC置管?；颊咧橥狻２捎萌虬昴な絇ICC導(dǎo)管,規(guī)格4Fr。操作方法參照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)則[4]和浙江省護(hù)理中心制訂的PICC操作程序[5]。體外測(cè)量患者需置管長(zhǎng)度為45cm,因患者右上肢肘部靜脈顯露欠佳,選擇左正中靜脈進(jìn)行穿刺置管,穿刺一次成功,在送管至42cm時(shí),患者突感左側(cè)胸痛難忍,吸氣時(shí)加重,操作停留片刻后回撤導(dǎo)管2cm,患者訴左側(cè)胸痛減輕,胸壁不適仍存,考慮導(dǎo)管頭端異位,故未撤導(dǎo)絲,安裝連接器,用滅菌固定貼膜固定導(dǎo)管后護(hù)送患者行X線檢查,結(jié)果顯示導(dǎo)管頭端下行6cm后又向右橫行3cm,進(jìn)入左側(cè)胸廓內(nèi)靜脈,見圖1;在X線片上測(cè)量異位長(zhǎng)度,重建無(wú)菌區(qū),在嚴(yán)格無(wú)菌操作下退出導(dǎo)管10cm,再次送管,同時(shí)助手經(jīng)導(dǎo)管脈沖式推注等滲鹽水,當(dāng)送管至40cm時(shí),患者訴左側(cè)耳后有流水聲,考慮導(dǎo)管頭端異位至左側(cè)頸內(nèi)靜脈,立即再次退出導(dǎo)管 10cm;協(xié)助患者半臥位,頭部先向左轉(zhuǎn)再向左肩靠,再次送管,助手仍經(jīng)導(dǎo)管脈沖式推注等滲鹽水,送管過程順利,至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度后,回抽回血不暢,詢問患者無(wú)不適,再次行X線檢查,結(jié)果顯示導(dǎo)管經(jīng)腋靜脈在第一肋的外緣向下反折進(jìn)入左側(cè)胸外側(cè)靜脈,且頭端反折,見圖2。請(qǐng)本院靜脈輸液專職?？谱o(hù)士會(huì)診,考慮原位復(fù)位困難,右上肢肘部靜脈條件差,建議經(jīng)頸外靜脈置入PICC管,患者知情同意,在嚴(yán)格無(wú)菌操作下抽出PICC管,用醫(yī)用復(fù)合碘消毒導(dǎo)管體外段,用滅菌等滲鹽水沖洗、浸泡導(dǎo)管;選擇右側(cè)頸外靜脈穿刺點(diǎn),體外測(cè)量置管長(zhǎng)度為16cm,常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,建立無(wú)菌區(qū),穿刺一次成功,導(dǎo)管置入16cm,回抽回血通暢,患者無(wú)不適主訴,予撤出導(dǎo)絲,修正導(dǎo)管,安裝連接器,固定導(dǎo)管,護(hù)送患者行X線檢查,結(jié)果顯示導(dǎo)管頭端異位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈,見圖3;考慮導(dǎo)絲已撤,徒手復(fù)位困難,遂請(qǐng)放射科醫(yī)生會(huì)診,先撤出導(dǎo)管7cm至右鎖骨下靜脈,在造影劑輔助X線引導(dǎo)下行導(dǎo)管復(fù)位,置管15cm,證實(shí)PICC管頭端進(jìn)入右側(cè)上腔靜脈,修剪導(dǎo)管,體外保留10cm,固定導(dǎo)管。導(dǎo)管留置后,患者順利完成3次化療及自體外周血干細(xì)胞移植輸注,于2009年11月11日治療結(jié)束拔管,導(dǎo)管留置148 d,置管期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 PICC導(dǎo)管頭端在左側(cè)胸廓內(nèi)靜脈

圖2 PICC導(dǎo)管頭端在左側(cè)胸外側(cè)靜脈

圖3 PICC導(dǎo)管頭端 在右側(cè)頸內(nèi)靜脈

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 正確選擇外周靜脈 PICC置管時(shí)可選擇的靜脈有貴要靜脈、肱靜脈、正中靜脈、頭靜脈[6]。貴要靜脈因?yàn)楣軓酱?、靜脈瓣少,即便發(fā)生異位,復(fù)位時(shí)也較順暢,是PICC置管的最佳選擇[7];要防止導(dǎo)管異位于胸外側(cè)靜脈,最好避免在頭靜脈或走向頭靜脈的正中靜脈處穿刺置管[8],頭靜脈因其解剖特征,復(fù)位時(shí)受阻次數(shù)較高,甚至有發(fā)生2次異位的可能。但是,貴要靜脈在肘部常斜行,且位置較深不能明顯暴露,而正中靜脈和頭靜脈在肘部較淺表,易穿刺和固定,誘使穿刺者選擇后者。因此,穿刺者應(yīng)具有一定的理論知識(shí)和置管經(jīng)驗(yàn),首選貴要靜脈,在盲穿困難的情況下,可以選擇在B超引導(dǎo)下,采用賽丁格穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺置管。本例患者因貴要靜脈顯露欠佳,選擇正中靜脈置管,結(jié)果發(fā)生多次異位,且復(fù)位困難。

2.2 置管過程重視患者主訴 置管過程認(rèn)真傾聽患者主訴,當(dāng)患者主訴胸痛時(shí),不要盲目插入,也不要輕易撤出導(dǎo)絲,可停留片刻,將導(dǎo)管向外拔出2cm,保持導(dǎo)管無(wú)菌,及時(shí)行X線攝片定位,重新調(diào)整導(dǎo)管位置;用等滲鹽水沖洗導(dǎo)管時(shí),若患者主訴耳后有流水聲,提示導(dǎo)管可能異位頸內(nèi)靜脈,可將導(dǎo)管拉至鎖骨下靜脈,搖高床頭,讓患者盡量處于坐位,囑患者放松情緒、緩慢呼吸,使導(dǎo)管依靠血流的重力漂浮作用而自然下降。

2.3 置管后攝片 置管后經(jīng)X線攝片明確導(dǎo)管頭端位置,理想的導(dǎo)管頭端位置應(yīng)位于上腔靜脈,與靜脈長(zhǎng)軸平行[9]。本例患者經(jīng)正中靜脈置管失敗后,選擇右頸外靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管,送管過程順利,回抽回血通暢,無(wú)不適主訴,但X線攝片顯示導(dǎo)管異位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈,立即撤出導(dǎo)管至右鎖骨下靜脈,在造影劑輔助X線引導(dǎo)下行導(dǎo)管復(fù)位,證實(shí)導(dǎo)管頭端在上腔靜脈后包扎固定。

2.4 妥善固定 PICC導(dǎo)管細(xì)長(zhǎng)、柔軟,經(jīng)頸外靜脈置入PICC管因?qū)Ч懿迦腴L(zhǎng)度較短,易造成導(dǎo)管脫出,宜縫合固定。選擇肘部靜脈進(jìn)行PICC置管,體外部分導(dǎo)管保留長(zhǎng)度一般為5～6cm,若頸外靜脈置管后,體外部分導(dǎo)管保留長(zhǎng)度仍為5～6cm,當(dāng)患者穿刺側(cè)臥位時(shí)會(huì)有壓迫及異物感。本例患者置管后拒絕縫合固定,為避免PICC導(dǎo)管脫出及減輕頸部置管的不適,將導(dǎo)管體外部分保留長(zhǎng)度延長(zhǎng)至10cm,固定時(shí)將外露導(dǎo)管呈“9”字型排列,避免直角,然后用兩張6cm×7cm滅菌固定貼膜固定,保證導(dǎo)管尾翼固定后在鎖骨位置,使導(dǎo)管固定牢固,患者取穿刺側(cè)側(cè)臥位時(shí)未感不適。

3 小 結(jié)

PICC置管時(shí)可因操作者因素及患者因素等導(dǎo)致導(dǎo)管異位,穿刺置管一旦發(fā)生導(dǎo)管異位,嚴(yán)格無(wú)菌操作,經(jīng)X線攝片定位,通過退管、改變患者體位等復(fù)位,或另選靜脈穿刺置管。本例患者在PICC置管過程發(fā)生2處4次異位,先后異位于左側(cè)胸廓內(nèi)靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)胸外側(cè)靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈,最后經(jīng)造影劑輔助X線引導(dǎo)下導(dǎo)管復(fù)位成功。

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