張保娣 劉雁峰 郭銳利 江媚

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)又稱 Stein-Leventhal 綜合征，是一種病因復雜，臨床表現(xiàn)多態(tài)的綜合征，以持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗為主要特征；以月經紊亂、不孕、多毛、肥胖為主要臨床表現(xiàn)。治療上西醫(yī)多采用調經[1]、促孕[2]、降雄激素[3]、增加胰島素敏感性[4]、手術治療[5,6]及輔助生殖技術，但均有一定的弊端，或不良反應多，或創(chuàng)傷大，或費用高，療效不肯定，不易被廣大患者接受，而中醫(yī)藥治療PCOS安全有效。肖承悰教授為全國著名中醫(yī)婦科專家，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院首席教授，從醫(yī)40余年，臨床經驗十分豐富，本人有幸跟隨肖教授出診，現(xiàn)將其治療68例腎虛痰瘀型PCOS整理分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象

入選病例為2009年10月至2010年10月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院肖承悰教授門診的腎虛痰瘀型PCOS患者68例?；颊吣挲g最大37歲，最小14歲?！?0歲者3人，20～30歲者50人，≥30歲者15人。

1.2 納入標準

PCOS診斷標準參考2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學學會(ESHRE/ASRM)的鹿特丹專家會議推薦的PCOS診斷標準[7]237。

腎虛痰瘀的診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中月經不調、閉經、不孕癥中腎虛、痰濕、血瘀證型的診斷標準自擬制定。主癥：(1)婚久不孕或月經后錯或經閉或月經量少；(2)經色淡黯，經質稀薄或經色紫黑有塊。 次癥：(1)腰骶酸痛；(2)腰膝酸軟或足跟痛；(3)頭暈耳鳴；(4)食欲不振；(5)形體肥胖；(6)帶多黏稠；(7)神疲懶言；(8)食后腹脹；(9)身重；(10)乳房脹痛；(11)大便干結或黏膩。舌脈：舌質淡暗或紫黯，邊有齒痕或有瘀斑、瘀點，苔膩，脈弦或澀或滑。以上主癥必見，具備主癥及次癥3項或以上即可診斷腎虛痰瘀型PCOS。參考舌脈。

1.3 排除標準

有以下事項者排除：(1)患有其他嚴重疾病者，可能影響對PCOS治療與療效評價者；(2)應用激素類、代謝類藥物，可能影響觀察結果判定者；(3)不能夠堅持口服中藥湯劑治療者；(4) 治療中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；(5)各種原因中途退出或失訪者。

1.4 治療方法

肖承悰教授治療腎虛痰瘀型PCOS以補腎活血，健脾化痰為主要治法，以巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、澤蘭、白術、茯苓、炒枳實、香附為基礎方，臨床隨癥加減。以上藥物每日1劑，水煎取汁400 ml，早晚兩次分服。經期不停藥，連用3個月為1個療程。

1.5 觀察指標

記錄治療前后臨床癥狀評分、體重指數(shù)、性激素水平、盆腔B型超聲(B超)情況。

1.6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]月經不調、閉經、不孕等的療效判定標準自擬制定。

顯效：月經恢復正常周期(28±7)天，或閉經者月經接近正常周期(40天以內)，各種癥狀明顯減輕，或基礎體溫雙相或受孕者，或血中激素值基本正常，或B超示卵巢恢復正常大?。?/p>

有效：月經周期、經期、經量較治療前改善，或閉經者治療3個月內月經來潮1次以上，各種癥狀有所減輕，或血中性激素值趨于正常，或B超顯示卵巢比治療前縮?。?/p>

無效：月經紊亂，或閉經者治療3個月月經仍未來潮，各種癥狀無減輕，基礎體溫單相，血中性激素值無明顯變化，卵巢體積無變化。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。癥狀評分變化因不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。體重指數(shù)和性激素水平比較采用t檢驗。卵巢體積比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后主要癥狀評分變化

通過查閱文獻、前期臨床實踐及對多囊卵巢綜合征中醫(yī)臨床藥證的研究現(xiàn)況分析，自擬PCOS癥狀評分表。所列癥狀包括了中醫(yī)辨證所需考察的腎系、肝系、脾系、心系以及血瘀、濕熱等癥狀，舌脈情況。

各癥狀以及出現(xiàn)癥狀的人次如下：腰酸(39)、膝軟(26)、腰膝怕冷(42)、形寒肢冷(50)、面色晦暗(52)、浮腫(22)、白發(fā)落發(fā)(41)、性欲減退(23)、耳鳴(36)、牙齒松脫(11)、健忘(39)、失眠(25)、夜尿頻多(15)、食欲減退(17)、神疲懶言(31)、肢體倦怠(45)、食后腹脹(32)、身重(41)、胸腹痞滿(29)、經少經閉(63)、月經周期紊亂(61)、小腹或少腹疼痛(36)。

其中癥狀評分變化因不符合正態(tài)分布，采用配對樣本秩和檢驗，編秩采用的是治療后評分-治療前評分的差值。各種癥狀治療前后均有極顯著差異，P<0.001。

2.2 治療前后體重指數(shù)變化情況

68例PCOS患者體重指數(shù)(BMI)治療前為23.72±4.61，治療后為23.10±4.26。比較治療前后BMI(經t檢驗)，P=0.001，差異有顯著性。

2.3 治療前后性激素水平變化

促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)治療前后進行比較，差異有顯著性(P<0.05)。卵泡雌激素(FSH)和孕酮(PRO)治療前后比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。LH/FSH治療前為2.45±0.99，治療后為1.38±0.78，經統(tǒng)計學處理，差異有顯著性(P<0.05)。

2.4 治療前后卵巢體積變化情況

正常人卵巢體積大小為6 ml左右，PCOS患者卵巢體積增大(≥10 ml)，故以6 ml和10 ml為界分組，對68例患者的卵巢體積進行了治療前與治療后比較[7]254-256。因PCOS患者卵巢體積可有單側卵巢體積增大，也可有雙側卵巢體積均增大，為了更好的判斷療效，兼顧卵巢個數(shù)和患者個數(shù)，故對左側和右側卵巢體積分別進行了統(tǒng)計。

卵巢體積的測量計算的方法很多，本研究對卵巢體積的計算采用了長橢圓體體積簡化公式[7]236-238。卵巢體積=0.5×最大的縱徑×前后徑×橫徑。經χ2檢驗，比較治療前后卵巢體積，差異有顯著性P<0.01。見表2。

2.5 臨床療效

68例患者顯效15例(22.06%)，有效49例(72.06%)，無效4例(5.88%)，總有效率為94.12%。

68例PCOS患者計劃妊娠者27例，經中藥連續(xù)治療3個月后妊娠者有13例，妊娠率48.15%。

3 討論

肖承悰教授認為腎虛痰瘀為PCOS的主要病機，腎虛為本，痰瘀為標。由腎虛引起各種病機變化，最終影響腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能。腎陰不足，致肝失疏泄，肝郁氣滯，沖任瘀阻，胞宮蓄溢失常，造成月經失調、閉經諸癥。腎陽不足，致脾失健運，痰濕內生，故見肥胖。痰瘀日久，郁而化火, 癥見痤瘡、多毛等高雄激素血癥表現(xiàn)及溢乳等高泌乳素血癥表現(xiàn)。痰瘀搏結, 日久成癥, 故卵巢增大、呈多囊樣改變。腎陽不足，女精失于濡養(yǎng)和溫煦，則卵泡發(fā)育遲緩, 不足以成熟受孕，或受孕但易致早期流產或胚胎停育。腎氣不足,運血無力, 瘀滯沖任、胞脈、胞絡, 故表現(xiàn)為卵泡包膜增厚, 卵泡發(fā)育和排出受阻。

表1 腎虛痰瘀型PCOS患者治療前后激素水平變化

表2 腎虛痰瘀型PCOS患者治療前后左卵巢體積、右卵巢體積變化比較(例)

肖承悰教授治療腎虛痰瘀型PCOS以補腎活血，健脾化痰為主要治法，以巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、澤蘭、白術、茯苓、炒枳實、香附為基礎方。

方中巴戟天功能溫補腎陽，益精血，強筋骨，促進腎氣化生和腎陽鼓動以治本，現(xiàn)代藥理研究[9]巴戟天能改善與腎陽不足相關的藥理學指標。桑寄生、續(xù)斷均有補肝腎、強筋骨之功，二藥既補腎又活絡，補而不滯?！侗静輩R言》：“續(xù)斷，補續(xù)血脈之藥也…有補傷生血之效，補而不滯，行而不泄，故女科、外科取用恒多也?！爆F(xiàn)代藥理研究亦表明桑寄生有舒張冠狀血管[10]、降脂作用[11]，具有免疫調節(jié)、促進骨損傷、抗菌、抗炎、抗衰老作用[12]。

澤蘭具有活血化瘀，通經，利水消腫之功，使瘀血去，新血生，藥理研究[13]，本藥有抗凝、改善血液流變性、抑制血小板聚集、抗血栓、改善微循環(huán)、降低血脂等作用，活血作用顯著。茯苓、白術健脾化痰；枳實健脾祛濕，化痰散結，有利于減輕體重，祛除油脂。吉中強等[14]研究發(fā)現(xiàn)枳實對健康大鼠及血瘀模型大鼠均具有明顯的抗血小板聚集及抑制紅細胞聚集的作用，其作用優(yōu)于阿司匹林，并呈明顯的量效關系。肖承悰教授用此藥既能化痰除痞，又能理氣消滯。香附為氣中之血藥，行氣活血，既疏肝解郁，又增加活血之功。

肖承悰教授臨床常隨癥加減、巧妙組合，以達到標本兼顧之目的。如兼有肝熱，癥見痤瘡者，常用沙苑子、蒺藜同用，既補腎又疏肝；月經后期或偏于腎陰虛者多加用補腎益精之品，以促子宮內膜生長，如補骨脂、骨碎補、女貞子、生地、熟地等；氤氳期或偏于腎陽虛者多加用溫補腎陽之品，以促卵泡成熟及排出，如鹿角霜、淫羊藿、石楠葉等。

本研究表明肖承悰教授補腎活血，健脾化痰治療腎虛痰瘀型PCOS可有效改善患者臨床癥狀，取得較好的臨床療效。

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