林茵綠 李新蘭 陳苡靖 陸偉珍

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院（上海200240）

補腎護腦方化裁于劉完素之地黃飲子，具有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰的作用。為觀察其對急性腦梗死的治療作用，筆者應(yīng)用補腎護腦方治療急性腦梗死?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇（1）診斷標準：中醫(yī)診斷標準及中醫(yī)癥狀積分評分參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）》［1］中病名診斷標準及病類診斷標準；西醫(yī)診斷依據(jù)1995全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議會制訂的 《各類腦血管疾病診斷要點》［2］診斷標準。（2）納入標準：符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）》［1］中關(guān)于中風(fēng)病的診斷標準，符合《各類腦血管疾病診斷要點》［2］診斷標準中關(guān)于腦梗死的診斷標準；均經(jīng)頭顱MRI檢查，證實為急性腦梗死者；發(fā)病在3d內(nèi)者。（3）排除標準：溶栓及降纖治療患者；患病前正參加其他藥物研究治療者；曾有中風(fēng)病史且遺留嚴重后遺癥者；合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或惡性腫瘤等嚴重疾病；近2個月內(nèi)有感染史或入院后有明顯感染癥狀者；神志不清，吞咽困難者。

1.2 臨床資料選取2005-2008年復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院就診而發(fā)病在3d內(nèi)的急性腦梗死患者70例，隨機信封法分為治療組與對照組35例。治療組男性19例，女性16例；年齡47～83歲，平均70.20歲；中醫(yī)癥狀積分評分輕16例，普通13例，重6例。對照組男性20例，女性15例；年齡48～87歲，平均69.90歲；中醫(yī)癥狀積分評分輕14例，普通16例，重5例。兩組在年齡、性別、中醫(yī)癥狀積分評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法兩組均予常規(guī)治療方案。（1）西醫(yī)基礎(chǔ)治療：腸溶阿司匹林片100 mg，每日1次口服；胞二磷膽堿750 mg加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，每日1次；對癥治療（包括維持水/電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定血脂、血糖，調(diào)整血壓，控制顱內(nèi)高壓和腦水腫），療程為14 d。（2）中醫(yī)基礎(chǔ)治療：丹參注射液20mL加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，療程14d。治療組加服補腎護腦方湯劑（組成：熟地黃12g，巴戟天12g，山茱萸肉12g，肉蓯蓉 12g，石菖蒲 12g，遠志 6g），大便干結(jié)者加大黃10g，枳實 12g；舌苔黃膩者加制南星 12g，黃連6g；舌質(zhì)淡胖者加黃芪15g，白術(shù)12g，舌苔光剝者加生地黃 15g，玄參12g；納呆者加山楂 12g，神曲 12g，陳皮9g。每日1劑，水煎取汁150mL早晚分服，連服14d。

1.4 觀察方法所有患者于入院當(dāng)日及治療2周后進行中醫(yī)癥狀積分評分；并于入院次日清晨及治療2周后空腹抽取靜脈血4mL，置4℃，1500r/min離心10min，分離血清，-70℃冰箱中保存待測。（1）中醫(yī)癥狀積分：參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）》［1］中病類診斷標準的評分，按其臨床癥狀，從神識、語言、面癱、眼癥、上肢癱、指癱、下肢癱、趾癱、其他癥狀幾方面指標進行評估，每個指標分成2～8種級別進行評分，其中最低0分，最高9分，累計各項得分的總和得出中醫(yī)癥狀積分。（2）過氧化物歧化酶（SOD）測定：采用黃嘌呤氧化酶法，丙二醛（MDA）測定：采用硫代巴比妥酸法，按試劑盒中說明書由本院檢驗科完成。試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

1.5 療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］擬定，采用尼莫地平法，療效指數(shù)（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?；救函熜е笖?shù)≥95%。顯效：療效指數(shù)≥70%。有效：療效指數(shù)≥30%。無效：療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗及 Ridit分析。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在1個療程中因有3例患者違反研究方案或資料不全而被剔除，對符合設(shè)計方案規(guī)定的67例病例治療結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.1 兩組治療前后MDA、SOD比較見表1。治療后兩組血清MDA值均下降（P＜0.05），其中治療組下降更明顯（P＜0.05）。治療組治療后血清SOD值上升（P＜0.05），而對照組差異不明顯，且治療后兩組SOD值比較也有明顯差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。說明配合補腎護腦方對清除自由基，提高機體的抗氧化能力更有效。

表1 兩組治療前后 MDA、SOD比較 （±s）

表1 兩組治療前后 MDA、SOD比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別 n治療組 34對照組 33 MDA(nmol/mL) SOD(U/mL)治療前 治療后 治療前 治療后6.50±1.80 4.62±1.99*△ 50.62±8.57 66.74±10.79*△6.55±2.14 5.39±2.19*△ 51.12±13.70 56.97±13.01△△

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及中醫(yī)證候療效后比較見表2，表3。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均明顯下降（P＜0.05），其中治療組下降更明顯（P＜0.05），但兩組治療的有效率相近（P>0.05），提示配合補腎護腦方的短期治療僅能在一定程度上改善中醫(yī)證候。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

組別 n治療組 34對照組 33治療前 治療后19.94±8.87 10.26±5.34*△20.88±9.96 14.67±7.03*△

組別 n治療組 34對照組 33基本痊愈 顯效 有效 無效 總有效（%）0 6 20 8 26（76.47）1 4 18 10 23（69.70）

3 討 論

缺血急性期是治療腦梗死的關(guān)鍵，認識和把握此階段的病機對本病的治療和預(yù)后有極其重要的意義，中風(fēng)為本虛標實之證，其急性期雖以風(fēng)、火、痰、瘀為主要病理因素，但腎虛這一病機也貫穿于這一階段中，不容忽視。腎內(nèi)寓元陰元陽，為五臟之本，腦為髓之海，腎為髓之源，腎氣通于腦，腎藏精上奉于腦而生化腦髓，使髓海充盈而保證腦的正常功能。劉河間雖然用“心火暴盛”來闡發(fā)中風(fēng)的病因，但“腎水虛衰，不能制之”更加重了火熱病機，以致“陰虛陽實，熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也”，并擬方地黃飲子治療喑痱證，“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢而不能用，腎脈虛弱……地黃飲子主之”（《黃帝素問宣明論方·諸證門》）。筆者即是立足于腎虛這一病理環(huán)節(jié)，運用化裁于地黃飲子的補腎護腦方研究其補腎作用在急性腦梗死中的治療意義。

在急性腦梗死的治療方面，西醫(yī)將越來越多的注意力轉(zhuǎn)向神經(jīng)元保護劑。保護神經(jīng)元是臨床神經(jīng)病學(xué)治療的一個變革性概念，其強調(diào)的是“早期”與“保護”兩個方面的意義。急性腦缺血后，氧自由基的生成及其引起的脂質(zhì)過氧化是缺血再灌注損傷的重要機制之一。自由基對脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、DNA等具有極強的破壞作用。神經(jīng)細胞膜和細胞器膜、微血管系統(tǒng)均是自由基對腦組織的主要攻擊目標。MDA是氧自由基引發(fā)的生物膜不飽和脂肪酸過氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，SOD是體內(nèi)產(chǎn)生的一種自由基清除酶。因此通過測定SOD和MDA含量變化可以間接反應(yīng)體內(nèi)氧自由基水平和自由基的清除能力。研究表明腦缺血后機體中SOD的活性明顯下降，MDA的含量增加，自由基產(chǎn)生增多，清除能力下降，對腦的神經(jīng)細胞造成損害［4-5］。近年來多項研究不僅證實了地黃飲子可以降低衰老、癡呆動物模型腦內(nèi)的自由基，具有抗衰老和益智作用［6-7］，亦證實地黃飲子能拮抗局灶性腦缺血大鼠腦組織的自由基損傷，保護神經(jīng)元［8］。本研究顯示，急性腦梗死患者在服用補腎護腦方后，機體的抗氧化能力增強，對急性腦缺血造成的腦損傷具有保護作用。

急性腦梗死好發(fā)于中老年人，多因人至中年之后元氣漸衰，腎精虧損，生髓不足，髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，風(fēng)火痰瘀常為其標，腎虛恒為之本，故補腎當(dāng)貫穿治療的始終。補腎護腦方舍去地黃飲子中太過辛熱之附子、肉桂及兼養(yǎng)心肺之麥冬、石斛、五味子、茯苓，擇取滋補腎陰之熟地黃、山茱萸肉，溫壯腎陽之肉蓯蓉、巴戟天；再配以石菖蒲、遠志開竅化痰，觀察證明能取得良好療效，所以筆者認為地黃飲子具有的保護神經(jīng)元作用與其中補腎藥物密切相關(guān)。本方滋腎壯水，溫陽補元，使腎精得復(fù)，腦髓得充，煦養(yǎng)腦絡(luò)，雖在改善中醫(yī)癥狀方面的短期療效不如預(yù)期，僅能在有限的程度內(nèi)改善癥狀，并不能提高治療有效率，但遠期療效可能更好。

［1］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19 （1）：55-56.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996；29（6）：379-380.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：99-104.

［4］鄭曉影，趙淑敏，陳萌.局灶性腦缺血再灌注模型大鼠腦SOD 和 MDA 的變化［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，26（1）：12-14.

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［8］段新芬，李文英，謝寧.加減地黃飲子對局灶性腦缺血大鼠神經(jīng)元保護作用的實驗研究［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33（4）：335-337.