戴 娟

湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院（湖南株洲412000）

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床常見(jiàn)心血管急癥，也是造成急性死亡的重要原因之一。筆者近年采用升陷湯合小陷胸湯加味配合西醫(yī)常規(guī)治療ACS33例，并與30例單純西醫(yī)治療者對(duì)比療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2005年6月-2009年8月收治的ACS住院患者63例，均符合文獻(xiàn)［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組。治療組33例，男性20例，女性13例；年齡59～78歲，平均68.50歲；心肌梗死7例；糖尿病3例，伴高血壓12例，高脂血癥22例；吸煙者14例。對(duì)照組30例，男性19例，女性11例，年齡58～80歲，平均69.10歲；其中心肌梗死7例；伴高血壓病10例，糖尿病3例，高脂血癥19例；吸煙者13例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組均給予吸氧、抗凝、抗血小板，抗心力衰竭，調(diào)脂及糾正心律失常等常規(guī)治療，必要時(shí)予溶栓治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以升陷湯合小陷胸湯加減：生黃芪 30g，知母 10g，桔梗 10g，柴胡 10g，升麻 10g，當(dāng)歸 l5g，制半夏 10g，黃連 5g，瓜蔞 20g。 氣虛重者加人參10g，桑寄生10g；心陽(yáng)虛加桂枝10g，干姜10g；氣分郁結(jié)胸脅痛加姜黃10g，續(xù)斷10g；陰虛加麥冬10g，人參須l0g；血瘀甚加丹參15g，赤芍15g。每日1劑，水煎分2次溫服。兩組均以15d為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察方法（1）治療前后各描記靜息心電圖1次；記錄治療期間心絞痛疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，每日發(fā)作的次數(shù)及誘發(fā)原因；（2）記錄治療期間硝酸甘油用量。（3）治療前后空腹采靜脈血測(cè)定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）；（4）治療期間分別于8周、12周和6個(gè)月隨訪(fǎng)。調(diào)查監(jiān)測(cè)兩組ACS的心血管事件的發(fā)生次數(shù)。心血管事件包括心臟性猝死、心肌梗死及心絞痛惡化需住院治療；（5）治療期觀察有無(wú)不良反應(yīng)及一般性安全檢測(cè)，如血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等。 .

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)參照l(shuí)979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以（±s）表示，采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較見(jiàn)表2。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組硝酸甘油用量變化情況比較見(jiàn)表3。結(jié)果示兩組治療后硝酸甘油用量均下降（P＜0.05或0.01），治療組下降程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組硝酸甘油用量變化情況比較 （片/周，±s）

表3 兩組硝酸甘油用量變化情況比較 （片/周，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 n 治療前治療組 33 8.37±1.25對(duì)照組 30 8.31±1.17治療后4.19±0.17**△6.99±1.14**△

2.4 兩組治療后血脂變化情況比較見(jiàn)表4。結(jié)果示治療后治療組 TC、TG、LDL-C 下降（P＜0.05或 0.01），HDL-C 升高（P＜0.01）；對(duì)照組 TG 降低、HDL-C 升高（P＜0.05），治療組 TC、TG、LDL-C 改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或 0.01）。

表4 兩組治療后血脂變化情況比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療后血脂變化情況比較（mmol/L，±s）

治療前治療后對(duì)照組（n=30）組別治療組（n=33)治療前治療后TC TG LDL-C HDL-C 4.07±1.30 1.95±0.77 1.67±0.22 1.78±0.64 2.11±0.33*△ 1.05±0.38*△△ 1.01±0.27**△△ 3.41±0.88**4.19±1.21 1.89±0.22 1.69±0.15 2.02±0.84 4.06±1.33 1.15±0.33* 1.67±0.26 3.59±1.41*

2.5 兩組心血管事件總發(fā)生率比較見(jiàn)表5。結(jié)果示治療組心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表5 兩組心血管事件發(fā)生例數(shù)比較（n）

3 討 論

ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和猝死。既往認(rèn)為，急性冠脈缺血事件是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的緩慢進(jìn)行性增大，堵塞管腔所致。但近來(lái)發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝、斑塊動(dòng)力學(xué)、血小板和凝血系統(tǒng)是一相互聯(lián)系、相互作用的反饋環(huán)路，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，隨之觸發(fā)的血小板激活和凝血酶形成，最終導(dǎo)致血栓形成是ACS主要發(fā)病機(jī)制。ACS的發(fā)生與遺傳、吸煙、血糖、血脂代謝以及C反應(yīng)蛋白的異常等因素有關(guān)［3］。

ACS大致屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛表現(xiàn)為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛及氣陰兩虛或氣陽(yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)多為氣滯、血瘀、痰阻、寒凝。本病臨床上常發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，而且常由于勞力傷氣后而發(fā)，發(fā)時(shí)?！吧贇獠蛔阋韵ⅰ薄ⅰ皾M(mǎn)悶怔忡，或神昏健忘”，與張錫純所述“大氣下陷”、“清氣不升”之證有相似之處。張錫純認(rèn)為，“大氣”即《內(nèi)經(jīng)》所言之宗氣，“以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”?！按髿狻痹从谠?dú)猓芩染⒌淖甜B(yǎng)，功能為走息道以行呼吸、貫心脈以行氣血，故凡氣血的運(yùn)行、肢體的寒溫、心及心思、腦力、百骸動(dòng)作，莫不有賴(lài)于此。心居胸內(nèi)，為“大氣”所包，心陽(yáng)受“大氣”的溫煦，心陰受“大氣”的濡養(yǎng)，心血的運(yùn)行依賴(lài)“大氣”的推動(dòng)。胸痹心痛是因胸陽(yáng)不振，心脈閉阻不通而致，因此，治胸痹當(dāng)使“大氣”充盛，才可振胸陽(yáng)、濡心陰、通心脈。在標(biāo)實(shí)方面，筆者認(rèn)為近年來(lái)隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)生痰濁阻心而發(fā)生胸痹心痛患者日益增多，且痰濁易阻滯氣機(jī)，致肝失疏泄，郁久化熱，進(jìn)而痰熱互結(jié)，故治宜清熱、祛痰開(kāi)痹為主。

升陷湯方由張錫純擬訂，以黃芪為君，升補(bǔ)大氣；佐知母涼潤(rùn)以濟(jì)其偏，柴胡引大氣之陷者自左上升，升麻引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，導(dǎo)諸藥之力上達(dá)胸中。小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞實(shí)組成，原用于傷寒表證誤下、邪熱內(nèi)陷、與痰熱結(jié)于心下之小結(jié)胸證，有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功。在臨床上，筆者以?xún)煞胶嫌弥委烝CS，以升胸中下陷之“大氣”治本，以清熱化痰、寬胸散結(jié)治標(biāo)，并隨證加減，取得較好療效，緩解了患者的癥狀，降低了心血管事件的發(fā)生率，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明其應(yīng)用安全有效。

［1］American heart association task force on practice guidelines.ACC/AHA Guidelines for the mangagement of patients with Unstable Angina and NSTEMI［J］.JACC，2000，36（8）：970-1062.

［2］陳可冀，廖家楨，肖鎮(zhèn)祥，等.心腦血管疾病研究［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988：311-313.

［3］嚴(yán)衛(wèi)，王齊兵，姜燕飛，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征致病危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（4）：478-480.