董 婷 李 靜 楊文明 王曉旸 汪美霞 韓 輝

安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（安徽合肥230031）

重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病 ，主要累及神經(jīng)-接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR），臨床主要表現(xiàn)為相關骨骼肌肉極易疲勞，經(jīng)休息和服用膽堿酯酶抑制劑治療后可部分恢復為特征。現(xiàn)代醫(yī)學多采用抗膽堿酯酶類藥物改善癥狀，但作用時間短，療效不穩(wěn)定；激素類藥物、免疫抑制劑雖有一定療效，但不良反應大，停藥后易復發(fā)；血漿交換法和胸腺切除術適應范圍局限，且有一定的危險性。筆者近年來運用補氣益氣湯治療MG，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院及門診患者30例，依據(jù)典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)肌疲勞試驗、新斯的明試驗及肌電圖檢測，均符合文獻［1-3］診斷標準，辨證屬脾胃虧虛。隨機分為兩組。治療組15例，男性 6例，女性 9例；年齡11～65歲；病程 14d～8年；合并胸腺增生5例。對照組15例，男性8例，女性7例；年齡 8～70歲；病程 12d～8年；合并胸腺增生 6例。另選擇30名健康體檢人員作為健康組，男性14例，女性 16 例；年齡 16～63 歲，平均（33.00±15.00）歲。各組資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 治療方法治療組予以補中益氣湯加減：黃芪60g，黨參 30g，白術 15g，陳皮 15g，升麻、柴胡、當歸各10g，甘草5g。每日1劑，水煎2次取汁500mL，分2次溫服。對照組采用潑尼松“中劑量沖擊，小劑量維持”療法［4］。所有患者開始劑量：成人每日1mg/kg，兒童每日1.0～1.5mg/kg，分3次口服，根據(jù)MG癥狀的改善情況逐漸減量，至 5～15mg/d（兒童 2.5～5.0mg/d）維持， 3 個月為1個療程。在出現(xiàn)感染及肌無力危象時，均采用西醫(yī)搶救治療。

1.3 觀察項目于治療前、治療3個月后觀察癥狀改善情況及不良反應。并對MG患者免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及補體（C3、C4）進行檢測。

1.4 療效評價標準根據(jù)衛(wèi)生部1995年 《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。痊愈：癥狀和體征全部消失，恢復正常工作，3個月無復發(fā)。顯效：癥狀和體征大部分消失，恢復部分工作或輕工作。有效：癥狀和體征有改善，一般生活可自理，但不能恢復工作。無效：癥狀和體征無改善。

1.5 統(tǒng)計學處理計量資料以（±s）表示，采用x2檢驗及t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組綜合療效比較見表1。結果示兩組療效相近（P>0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后外周血體液免疫球蛋白及補體水平比較見表2。治療前兩組IgA、IgM及C3、C4水平均顯著低于健康組（P＜0.01），兩組治療后 IgG、IgA、IgM 變化不明顯（P>0.05）；C3、C4水平升高（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后外周血體液免疫功能指標比較（g/L，±s）

表2 兩組治療前后外周血體液免疫功能指標比較（g/L，±s）

與健康組比較,△P＜0.05,△△P＜0.01;與本組治療前比較,*P＜0.05。

組 別 IgG IgA IgM C3 C4治療組（n=15）治療前 13.88±4.69 1.87±1.37△△ 0.88±0.66△△1.05±0.17△△0.22±0.13△△治療后 13.54±4.79 1.94±1.15**0.96±0.59△△ 1.11±0.16*0.26±0.07*對照組（n=15）治療前 13.66±4.25 1.96±1.25△△ 1.05±0.69△△1.11±0.23△△0.21±0.14△△治療后 13.38±4.89 2.05±1.17△△ 1.17±0.63△△ 1.18±0.19*0.25±0.12*健康組（n=30） 13.64±4.99 2.62±1.70△△ 1.62±0.79△△1.29±0.44△△0.26±0.13△△

2.3 不良反應用藥第2周對照組有4例出現(xiàn)一過性丙氨酸氨基轉移酶及天冬氨酸氨基轉移酶中度增高，經(jīng)護肝治療后恢復正常。治療組未見不良反應。

3 討 論

MG患者可出現(xiàn)痿軟乏力、四肢不用、眼瞼下垂、抬頸無力、聲嘶音喑、吞咽困難，甚至呼吸困難等表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“痿證”范疇，系由外邪侵襲、情志刺激、房勞飲食所致，以致臟氣受損，筋脈失養(yǎng)而成。痿證以陽明居多，早在《內(nèi)經(jīng)》已提出“治痿獨取陽明”的治療原則。足太陰脾、足陽明胃合為后天之本，氣血生化之源，且脾主身之肌肉，脾氣盛衰關系肌肉的發(fā)育運動?！短绞セ莘健吩弧捌⑽刚?，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，滋養(yǎng)身形，榮以肌肉也”。全身肌肉均賴于脾胃所運化水谷精微的濡養(yǎng)。若脾化源失職，則氣血生化乏源，谷氣不充，氣血匱乏，則肌肉失養(yǎng)以致不耐勞作、痿軟乏力甚或四肢不用?！把弁ㄎ迮K，氣貫五輪”，眼胞為五輪之肉輪，內(nèi)應于脾，司眼瞼開合，故脾氣健旺，氣血津液充盈和調(diào)，上注眼胞則眼瞼開合有度。反之，則眼瞼抬起無力而下垂。脾主升清，頭為諸陽之會，抬頸仰頭乃陽氣上布之功?！镀⑽刚摗吩弧吧蠚獠蛔恪^為之苦傾，目為之?！杂善⑽赶忍?，氣不上行之所致也”。是以抬頸無力與脾升清不能有關?？跒槠⒅飧[，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，發(fā)音之生理有賴于口、舌，并來源于氣?！秲?nèi)經(jīng)》曰“氣海不足，則氣少不足以言”。故脾氣不足，太陰經(jīng)氣不利，則可聲嘶音喑。咀嚼、吞咽則為口唇、牙齒、舌本、咽喉、顏面諸肌協(xié)同所司，其中“口唇者脾之官”、“咽喉者水谷之道”、“脾胃為倉稟之官，谷氣通于脾”，顏面齒齦上下為陽明經(jīng)所絡?！八細猓ㄆ⒃谥緸樗迹┧隆瓰檠枢刹焕保◤堊雍驼Z），是故陽明脾胃與MG之吞咽困難有關。咽喉亦是司呼吸之器官，下連氣道，脾胃生化乏源所致喉肌肌萎不用或舌萎下陷阻塞氣道均可致呼吸困難，成MG之危象。又“百病皆由痰作祟”，痰阻經(jīng)絡，經(jīng)氣不利可加重肢痿不用，痰涎過多亦可加重發(fā)音、吞咽、呼吸困難諸癥。脾主運化水濕，為生痰之源，可見脾主運化水濕功能與MG亦密切相關。MG以脾胃虛弱為本，其諸癥的發(fā)生與陽明脾胃息息相關，漸可由衰致?lián)p，久則累及他臟，臨床分型以脾胃虛弱、肺熱傷津、肝腎虧虛、濕熱浸淫多見。

由于脾胃虧虛之病機貫穿于病程的始終，脾胃的盛衰影響著本病的發(fā)展與轉歸，故調(diào)理脾胃尤為關鍵。補中益氣湯為代表方劑，方中黃芪補中益氣、升陽固表為君；人參、白術、甘草甘溫益氣，補益脾胃為臣；陳皮調(diào)理氣機，當歸補血和營為佐；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽為使。綜合全方，一則補氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈；一則升提中氣，恢復中焦升降之功能，使下脫、下垂之證自復其位。牛廣華等［5］認為黃芪復方可以調(diào)節(jié)機體的免疫功能，使MG異常的免疫應答得以糾正，且療效與糖皮質(zhì)激素組無差異，藥物不良反應小，治療安全有效。此觀察結果為不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的患者提供了另一可能的治療手段。楊俊紅［6］觀察健脾益氣法治療MG的臨床療效認為脾胃虛損、氣虛下陷為MG的主要病機，健脾益氣法是治療MG的主要治法，補中益氣湯治療本病有確切療效。文獻報道補中益氣丸可提高機體細胞活性并促進新陳代謝［7］；使以神疲乏力為主要表現(xiàn)的氣虛者外周血T細胞明顯上升，自然殺傷細胞活性升高［8］，脾虛患者血清IgG升高［9］，這些是補中益氣丸治療MG的現(xiàn)代醫(yī)學基礎。

MG是由AChRAb介導的自身免疫性疾病，其抗體的產(chǎn)生是依賴于細胞的，由于遺傳、環(huán)境因素間復雜的相互作用，造成MG易感者細胞免疫與體液免疫的嚴重失衡，破壞了正常的免疫耐受機制，最終導致疾病的發(fā)生和發(fā)展［10］。由于外周血 CD4+細胞、CD8+細胞具有抑制細胞和體液免疫的作用，這種異常會導致B淋巴細胞功能亢進，同時伴有大量免疫球蛋白和自身抗體的產(chǎn)生。其中AChRAb作用于突觸后膜AChR，在補體的參與下ACh-RAb破壞突觸后膜運動終板上AChR，延長AChR的更新周期，封閉AChR的功能區(qū)，從而造成肌無力的癥狀。敲除C3、C4基因的小鼠不患實驗性自身免疫性MG，因此如果高度選擇地抑制補體，可防止形成補體復合物C5b-9，從而預防和治療MG［11］。

本研究中，經(jīng)補中益氣湯治療3個月后，隨病情的好轉，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的濃度改變不明顯，補體C3、C4水平有所增加，但濃度改變和病情的改善相關性不顯著，原因可能是MG病情為多因素綜合作用的結果，目前尚不能用一種致病因子解釋所有的情況，多種抗體及補體成分相互作用下和其他因素協(xié)同導致了MG的發(fā)病，補體濃度可能受病情、病程、發(fā)病年齡、發(fā)病類型、是否合并胸腺異常以及藥物等多種因素影響。綜上可見，補中益氣湯治療MG的機制可能是通過其免疫抑制作用，使細胞免疫及體液免疫都發(fā)生了變化。這些結果說明補中益氣湯可以調(diào)節(jié)機體的免疫功能，使MG異常的免疫應答得以糾正，且療效與糖皮質(zhì)激素組無差異，藥物不良反應小，治療安全有效。此觀察結果為不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的患者提供了另一可能的治療手段。

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