賈玉柱 李嘉鵬 王 健 楊光釗

浙江省立同德醫(yī)院（浙江杭州310012）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病，是一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病，其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成，屬慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。治療方案主要以中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療為主。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，磁共振（MRI）在膝關(guān)節(jié)診斷中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，然而MRI在膝關(guān)節(jié)中醫(yī)辨證分型應(yīng)用卻未見報道。筆者收集近年符合診斷的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并比較各組患者的中醫(yī)分型的MRI表現(xiàn)，以探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型與MRI表現(xiàn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集浙江省立同德醫(yī)院自2008年11月-2010年6月臨床診斷符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者158例，男性83例，女性 75例；年齡 40～88歲，平均64.00歲。所有病例均無近期外傷史，并經(jīng)臨床檢查除外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他慢性關(guān)節(jié)病損。癥狀有膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、跛行及下肢無力等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會于1986年提出的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）1個月中大多數(shù)時間有膝痛；（2）關(guān)節(jié)活動響聲；（3）晨僵硬≤30min；（4）年齡≥40 歲；（5）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響；（6）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響；最少存在（1）、（2）、（3）、（4）或（1）、（2）、（3）、（5）或（1）、（6）即可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)張伯叟主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型為標(biāo)準(zhǔn)：（1）熱痹：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。（2）痛痹：以肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征。局部膚色不變，苔薄白，脈緊。（3）著痹：以關(guān)節(jié)沉重、麻木。酸痛或腫脹為特征。一般病程較長，纏綿難愈合，苔白膩，脈沉澀或濡緩。（4）臨床以關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨性腫大畸形、屈伸功能嚴(yán)重受限為特征。患者肌肉萎縮，形態(tài)消瘦，舌淡，苔薄，脈弱。

1.4 檢查方法檢查設(shè)備為XGY-OPEN 0.3T永磁開放型MRI系統(tǒng)?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)專用線圈，膝關(guān)節(jié)伸直并略外旋10～25°并加以固定。常規(guī)SE序列T1WI、脂肪抑制T2冠狀位和T2WI、T2WI矢狀位掃描。 T1WI：TR/TE450/25ms；脂肪抑制 T2：TR/TE1000/70ms；FOV220mm。T2WI：TR/TE 3000/150ms；T2*：TR/TE 2500/120ms；FOV200mm。 矩陣 256×256，層厚 2mm薄層連續(xù)掃描。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)軟骨損傷情況根據(jù)Shahriaree提出的關(guān)節(jié)軟骨病理分級［3］，將軟骨病變的MRI表現(xiàn)分為5個級別（見表1）。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)分型與MRI軟骨病變分級見表2。根據(jù)Stoller提出的半月板MRI信號改變分為4級［4］（見表3），中醫(yī)證型與半月板病變MRI表現(xiàn)關(guān)系見表4。4型中軟骨損傷嚴(yán)重程度符合熱痹＜痛痹＜著痹=尪痹，熱痹、痛痹與著痹、尪痹比較有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。痛痹較熱痹2級、3級改變明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而其他分級改變不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義。4型中半月板損失符合熱痹=痛痹＜著痹=尪痹。熱痹、痛痹與著痹、尪痹比較有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。80例患者中交叉韌帶無1例嚴(yán)重?fù)p傷，僅僅表現(xiàn)為著痹和尪痹患者的韌帶松弛現(xiàn)象，嚴(yán)重程度著痹＜尪痹，尪痹和其他3型比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）?；ぴ錾?、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)游離體以著痹和尪痹增生較為明顯，說明兩者病程較長，滑膜刺激癥狀較重，骨質(zhì)變化明顯，關(guān)節(jié)磨損較大。兩者與熱痹和痛痹比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但兩者之間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。關(guān)節(jié)腔積液幾乎所有證型病例全部存在，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），程度著痹和尪痹明顯輕于熱痹和痛痹。

表1 膝關(guān)節(jié)軟骨病變MRI分級

表2 中醫(yī)分型與軟骨病變MRI表現(xiàn)分級 （n）

與痛痹比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與著痹比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與尪痹比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。 下同。

表3 半月板病變MRI表現(xiàn)分級

表4 中醫(yī)證型與半月板病變MR表現(xiàn)關(guān)系 （n）

表5 MRI表現(xiàn)與中醫(yī)分型對比 （n）

3 討 論

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是由于關(guān)節(jié)軟骨的退變、損傷所引起的膝關(guān)節(jié)半月板、骨質(zhì)、韌帶及滑膜的綜合病變。患者主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動受限為主要表現(xiàn)。以關(guān)節(jié)軟骨的破損、軟骨下硬化、骨贅形成為特征，通常伴有滑膜炎癥、關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)的破壞和其他多種病理特點。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“痹證”范疇。其發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，病因主要包括外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)傷肝腎不足、氣血失和及跌仆損傷4個方面。邪瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，血脈凝澀不得宣通為其關(guān)鍵病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是本虛標(biāo)實，故治療應(yīng)內(nèi)外兼顧、標(biāo)本兼治內(nèi)治：熱痹者清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛；痛痹者溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕；著痹者除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒；尪痹者補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。外治可采用針灸遠(yuǎn)部取穴和局部取穴相結(jié)合方法及中藥外洗方法。近年，中醫(yī)藥辨證論治該病取得了良好的療效，然而，保證療效的關(guān)鍵是辨證的準(zhǔn)確性。目前診斷客觀化的研究是中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點之一。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用的物理檢查手段中，X線檢查、CT關(guān)節(jié)造影均難以全面顯示病變的情況。關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確性雖高，但有創(chuàng)傷性，限制了其臨床應(yīng)用。磁共振成像作為一種非創(chuàng)傷性檢查方法，對骨皮質(zhì)、骨髓及關(guān)節(jié)軟骨等軟組織分辨高，而且能夠直接矢狀位、冠狀位及橫軸位成像，不僅能顯示骨髓及骨皮質(zhì)的損傷，而且能直觀地顯示骨骼、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)的診斷。

目前有關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候與MRI表現(xiàn)關(guān)系研究報告較少見。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，氣血、陰陽及臟腑之虛與本病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，氣虛不足以推動血脈的正常運(yùn)行，血行不暢而致瘀滯；陽虛則衛(wèi)陽不固，痰濕之邪易乘虛而入；脾主運(yùn)化水濕，脾虛則易于濕停；肝藏血、主筋，肝血不足，血不養(yǎng)筋則筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利；腎藏精、主骨，腰為腎之府，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，可致腰膝酸痛。骨性關(guān)節(jié)炎的各種具體證名均由證素相互組合而構(gòu)成的。各證候與MRI表現(xiàn)有著密切關(guān)系：熱痹、痛痹滑膜增生及炎性變的發(fā)生密切相關(guān)，對應(yīng)MRI表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)急性病變，以關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液為主；著痹、尪痹與骨贅增生發(fā)生機(jī)理的關(guān)系較為密切相關(guān)，對應(yīng)MRI表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)慢性病變?yōu)橹?，估值增生硬化，關(guān)節(jié)軟骨，半月板，關(guān)節(jié)游離體，滑膜增生較重，而關(guān)節(jié)腔積液較少。

綜上所述，目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在辨證分型上還缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床得出的一些研究數(shù)據(jù)缺乏可比性。對于不同治法的療效也缺少統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)體系。MRI能夠以科學(xué)的方法探尋其病理基礎(chǔ)，使其在診斷上更具有穩(wěn)定性，在比較研究中找出中醫(yī)辨證的新思路，再加以綜合運(yùn)用于臨床，真正達(dá)到中醫(yī)療法標(biāo)本兼治、整體治療的目的，將對臨床治療本病有極好的指示作用。

［1］陳百成，張靜.骨性關(guān)節(jié)炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：18-23.

［2］張伯叟.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：175-183.

［3］Shahriaree H.Chondromalacia［J］.Contemp Orthop，1985，11（1）：27-39.

［4］Stoller DW，Martinc C，Crues JV.Menical tear：pathological correlation with MR imaging［J］.Radiology，1987，163（3）：731-735.