陳烈平 張 猛 徐旭亮 郭露華

1. 福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福建福州 350004

2. 福建省衛(wèi)生廳 福建福州 350003

2009年國務(wù)院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》，確定醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革，初步建立國家基本藥物制度是五項(xiàng)改革之一。隨后衛(wèi)生部等9個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》。衛(wèi)生部于2009年8月17日發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。保證基本藥物價(jià)格合理是基本藥物制度的一項(xiàng)重要目標(biāo)。基本藥物制度實(shí)施前后，基本藥物的價(jià)格及銷量變化情況如何，本文借鑒國際上標(biāo)準(zhǔn)的方法，對福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)18種基本藥物的價(jià)格水平進(jìn)行分析，以期為相關(guān)政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料來源于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中期評估調(diào)查表13A，即基本藥物價(jià)格變化情況調(diào)查表。調(diào)查對象涉及福建省實(shí)施基本藥物制度的15個(gè)試點(diǎn)縣(市、區(qū))的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計(jì)193家單位。調(diào)查內(nèi)容為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物種類，基本藥物在國家基本藥物制度實(shí)施前后價(jià)格及銷售額變化情況。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的國家基本藥物中，化學(xué)和生物藥品共計(jì)205種，中成藥102種。307種國家基本藥物加上福建省增補(bǔ)的148種目錄外藥品，擴(kuò)大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥范圍?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要，選擇適合的基本藥物品種，因此不同的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，使用的基本藥物品種不盡相同。為使所調(diào)查的藥品具有可比性，同時(shí)又具有代表性，本文選取了世界衛(wèi)生組織全球核心藥品目錄中有且在國家基本藥物目錄中也有的7種藥品和世界衛(wèi)生組織區(qū)域藥品核心目錄中有且在國家基本藥物目錄中也有的11種藥品[1]，這18種藥品同時(shí)在福建省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被廣泛應(yīng)用，在一定的程度上能夠反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的價(jià)格變化情況。表1中給出了每種藥品的使用機(jī)構(gòu)數(shù)。

1.2 研究方法

本研究借鑒WHO/HAI提供的方法學(xué)，對藥品價(jià)格的分析采用中位價(jià)格比值(Median Price Ratio，MPR)這個(gè)指標(biāo)。中位價(jià)格比值是調(diào)查機(jī)構(gòu)中藥品單位價(jià)格的中位數(shù)與該藥品國際參考價(jià)格的比值，用來反映這種藥品價(jià)格的高低。計(jì)算公式為：

如果MPR小于1表示該藥品的價(jià)格低于國際參考價(jià)格，如果大于1表示該藥品的價(jià)格高于國際參考價(jià)格。[2]

藥品的國際參考價(jià)格來自衛(wèi)生管理科學(xué)((Management Sciences for Health ，MSH)的國際藥品價(jià)格指南(International Drug Price Indicator Guide，MSH)，其中MSH的參考價(jià)格是非營利的提供商提供給發(fā)展中國家藥品最近價(jià)格的中位值，它被視為重要的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本文所選用的藥品國際參考價(jià)格來自衛(wèi)生管理科學(xué)2010年最新數(shù)據(jù)。

藥品的國際參考價(jià)格全部以美元計(jì)，在進(jìn)行價(jià)格比較的時(shí)候，需要進(jìn)行美元與人民幣的換算，換算以后全部以人民幣計(jì)算。匯率按照國際藥品價(jià)格指南中提到的時(shí)間即2010年7月1日來計(jì)算，通過查詢可知，當(dāng)日美元對人民幣的匯率為6.7858。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物制度實(shí)施之前藥品的價(jià)格

在未實(shí)施基本藥物制度之前，福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行藥品的零差率銷售，藥品的價(jià)格中包含了一部分藥品加成的價(jià)格，藥品的價(jià)格偏高。18種被調(diào)查藥品價(jià)格數(shù)據(jù)見表1。

18種藥品當(dāng)中，有3種藥品的價(jià)格明顯低于國際參考價(jià)格，分別是硝苯地平、卡托普利片、頭孢氨芐，其MPR值分別為0.151、0.326、0.360，即國內(nèi)這三種藥品的價(jià)格分別是國際藥品價(jià)格的15.1%、32.6%、36.0%。MPR值小于1的藥品有6種，占被調(diào)查藥品總數(shù)的33.3%；12種藥品的MPR值大于1，這部分藥品的價(jià)格高于國際參考價(jià)格，占總數(shù)66.7%，說明在實(shí)施基本藥物制度之前，福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的藥品價(jià)格整體水平高于國際上藥品的價(jià)格。MPR值大于1的藥品當(dāng)中，2種藥品的價(jià)格是國際參考價(jià)格的3～4倍，6種藥品的價(jià)格是國際參考價(jià)格的8～13倍，辛伐他汀的MPR高達(dá)18.292，其價(jià)格是國際參考價(jià)格的18倍?；舅幬镏贫葘?shí)施之前，與國際參考價(jià)格相比，福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的7種藥品價(jià)格偏高，中位價(jià)格比值較大。

2.2 基本藥物制度實(shí)施之后藥品的價(jià)格

基本藥物制度實(shí)施之后，福建建立了省級藥品集中招標(biāo)采購制度，實(shí)施統(tǒng)一采購，統(tǒng)一定價(jià)，統(tǒng)一配送，減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié)。建立了統(tǒng)一的網(wǎng)上采購平臺(tái)，進(jìn)一步完善了藥品目錄，規(guī)范采購行為，加強(qiáng)了藥品采購的監(jiān)督管理。同時(shí)，福建省將國家基本藥物全部納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄，提高了基本藥物醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例，藥品價(jià)格實(shí)施零差率銷售。這些工作及措施使基本藥物的價(jià)格有所下降。實(shí)施基本藥物制度以后，藥品的價(jià)格情況見表1。

基本藥物制度實(shí)施之后，所有藥品的MPR值均有下降。MPR下降最多的藥物辛伐他汀，下降了8.502。然后依次為雙氯芬酸鈉、氨氯地平、阿苯達(dá)唑，MPR下降值分別為4.603、3.125、2.686。MPR值下降在0.5以下的藥品有10種，其中4種藥品的MPR值下降水平在0.1以下。MPR下降說明基本藥物制度實(shí)施之后，所有藥品的價(jià)格均有下降。MPR下降以后，7種藥品的價(jià)格低于國際參考價(jià)格，占18種藥品總數(shù)的38.9%，比基本藥物制度實(shí)施之前提高了5.6個(gè)百分點(diǎn)，兩種藥品的價(jià)格同國際價(jià)格基本相同，分別是布洛芬和阿莫西林。部分藥品的價(jià)格仍舊高于國際參考價(jià)格，但基本藥物制度實(shí)施之后，這部分藥品的降價(jià)幅度很大，有的降價(jià)幅度達(dá)到40%以上。部分藥品價(jià)格下降不明顯，這部分藥物的價(jià)格在基本藥物制度實(shí)施前后基本上維持不變。

表1 基本藥物制度實(shí)施前后藥品價(jià)格及銷售量變化情況

2.3 基本藥物制度實(shí)施前后銷售量的變化情況

基本藥物制度實(shí)施之后，18種藥品的總體銷量有所上升?；舅幬镏贫葘?shí)施前，18種藥品的總銷售量為530 444片，基本藥物制度實(shí)施后，銷售量為607 917片，增幅為14.61%。其中銷量增加較為顯著的藥物有雷尼替丁、氫氯噻嗪、辛伐他汀、氨氯地平，增幅分別為93.02%、80.66%、57.86%、43.04%?？ㄍ衅绽h(huán)丙沙星片、二甲雙弧、阿苯達(dá)唑、雙氯芬酸鈉在基本藥物制度實(shí)施前后銷量基本保持不變，其中，二甲雙弧和阿苯達(dá)唑的銷售量略微下降，分別減少了177片和5片。布洛芬、頭孢氨芐、硝苯地平、地西泮這4種藥物的銷量有所下降，下降幅度分別為8.52%、5.16%、20.24%、16.05%；這4種藥物按照最常用的包裝規(guī)格來計(jì)算，銷量分別減少了約35盒(100片/盒)、52盒(50粒/盒)、20盒(100片/盒)、15盒(100片/盒)。

銷量增加較為顯著的4種藥物當(dāng)中，有2種藥物在基本藥物制度實(shí)施以前的MPR值在0.7～1之間，分別為雷尼替丁、氫氯噻嗪。銷量下降較為顯著的4種藥物中，兩種在基本藥物制度實(shí)施以前MPR值小于0.4：制度實(shí)施以后，頭孢氨芐的銷量下降了5.16%，MPR值為0.277；硝苯地平的銷量下降了20.24%，MPR值為0.126。在基本藥物制度實(shí)施以前，MPR值大于5的藥品有7種，制度實(shí)施之后，這7種藥品的MPR值仍舊大于5。這7種藥品當(dāng)中，氨氯地平的銷量增加超過1萬片以上，增幅為43.04%；辛伐他汀的增幅最大為57.86%；阿苯達(dá)唑的銷量減少了5片；其他藥品的銷量都有增加。

3 討論與建議

3.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”是基本藥物制度實(shí)施之前藥品價(jià)格偏高的原因之一

我國20世紀(jì)50年代出臺(tái)了藥品加成政策，即國家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在零售藥品時(shí)，在批發(fā)價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行加成，這是我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”根源的由來，也是導(dǎo)致部分藥品價(jià)格居高不下的原因之一。在基本藥物制度實(shí)施之前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入來源主要包括三個(gè)方面，即政府的財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收入三個(gè)部分。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，由于市場因素的介入，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)推向市場化，政府的財(cái)政投入相對來說不足。[5]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了維持正常的運(yùn)行，不得不依靠藥品的收入，而藥品的收入部分在三者之中所占的比例是最高的。[6]從20世紀(jì)90年代中期開始，十年間，藥品的收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入比例在50%左右浮動(dòng)。[7]因此在基本藥物制度實(shí)施之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行很大程度上還是靠藥品收入來維持，藥品的價(jià)格偏高。

因此，要加大政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償渠道。國務(wù)院辦公廳2010年發(fā)布的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》中提出，實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償由原來的三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)閮蓚€(gè)渠道?，F(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的情況下，尤其要加大政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，建立省、市、縣三級財(cái)政的合理籌資機(jī)制，省級財(cái)政要通過轉(zhuǎn)移支付加大對貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度。

3.2 基本藥物制度的實(shí)施使所有藥品的價(jià)格均下降

實(shí)施基本藥物制度，目的是使大部分人口能夠得到基本藥物供應(yīng)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥。[8]福建省在實(shí)施基本藥物制度方面做了積極的探索和實(shí)踐，通過建立統(tǒng)一的網(wǎng)上采購平臺(tái)，完善采購目錄，建立藥品評審專家?guī)斓却胧┮?guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購工作。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備使用基本藥物，并開展藥品的零差率銷售工作，同時(shí)建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，另一方面積極推進(jìn)了人事分配制度改革，加強(qiáng)了村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。這些舉措有利于降低藥品的價(jià)格。尤其是藥品的零差率銷售，取消了藥品加成，在控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲方面起到了積極的作用。因此，基本藥物制度實(shí)施之后，部分藥品的價(jià)格得到了有效的控制，出現(xiàn)了大幅的下降。

實(shí)施基本藥物制度，在降低藥品價(jià)格的同時(shí)，還應(yīng)該保證藥品價(jià)格的合理性。降低藥品的價(jià)格是實(shí)施基本藥物制度的目標(biāo)之一，然而并不是所有藥品的價(jià)格越低越好。如果單純以降低藥品價(jià)格為目標(biāo)，則可能會(huì)出現(xiàn)下列情況：一是部分藥品價(jià)格過低，會(huì)出現(xiàn)“降價(jià)死”的現(xiàn)象，代理商停止進(jìn)貨，醫(yī)院停止開方，藥廠隨之停產(chǎn)，將同樣的藥品改頭換面，重新注冊成新藥后高價(jià)上市。通過分析不難發(fā)現(xiàn)，在銷量下降顯著的4種藥品中，有兩種的MPR值在0.4以下，說明價(jià)格較低的藥品如果進(jìn)一步降價(jià)，有可能降低藥品的銷量。二是藥品的價(jià)格過低，將導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤下降，為了追求利潤的最大化，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品質(zhì)量將得不到保障。因此，政府要制定合理的定價(jià)策略。合理的定價(jià)策略要考慮的一個(gè)重要的因素是成本，成本的核算不能簡單的只考慮企業(yè)的制造成本，一些合理的費(fèi)用也要計(jì)算在內(nèi)。除此之外，藥品的定價(jià)還要考慮到藥品的質(zhì)量、價(jià)格調(diào)整周期、企業(yè)的利潤等多方面的因素，既要考慮定價(jià)方法的科學(xué)性，也要兼顧價(jià)格形成機(jī)制的合理，同時(shí)還要保證藥品的質(zhì)量。[9]

藥品價(jià)格的合理性對藥品可及性造成一定程度的影響。對于需方來說，與藥品的可及性直接相關(guān)的是藥品的價(jià)格[10]，合理的藥品價(jià)格能降低需方負(fù)擔(dān)，使需方獲得藥品的機(jī)會(huì)增大，對藥品的需求量上升。藥品需求量的上升反過來刺激供方的供給，供給包括兩個(gè)方面，一是藥品數(shù)量上的增加，二是藥品品種的增加。

3.3 部分藥品價(jià)格下降幅度不大的原因復(fù)雜

部分藥品價(jià)格在基本藥物制度實(shí)施前后下降幅度不大，其可能的原因如下：一是藥品的價(jià)格在基本藥物制度實(shí)施之前已經(jīng)趨于合理的水平。比如卡托普利片，基本藥物制度實(shí)施前后MPR只下降了0.0933，通過分析不難發(fā)現(xiàn)，在基本藥物制度實(shí)施前卡托普利片的MPR為0.326，即國內(nèi)此藥品的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際參考價(jià)格，國內(nèi)價(jià)格已處于合理的水平，而卡托普利片的銷量在基本藥物制度實(shí)施以后增加了159片，變化不大。二是基本藥物制度實(shí)施以后，部分藥物的價(jià)格還有一定的下降空間。例如，奧美拉唑，基本藥物制度實(shí)施之后其MPR下降了0.289，下降幅度不大，它的價(jià)格仍然是國際參考價(jià)格的7.669倍。三是在基本藥物當(dāng)中，仿制藥與原研藥并存。本研究雖然沒有采集到原研藥與仿制藥的價(jià)格數(shù)據(jù)，但是有研究發(fā)現(xiàn)仿制藥在我國的價(jià)格水平較低，原研藥的價(jià)格較高，原研藥有較高的進(jìn)口關(guān)稅，部分還具有市場壟斷性，通常高于國際參考價(jià)格[11]。

3.4 基本藥物制度實(shí)施以后，財(cái)政補(bǔ)助是藥品總銷量增加的原因之一

基本藥物制度實(shí)施以后，藥品總銷售量增加在很大程度上是由于政府的財(cái)政補(bǔ)助引起的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，在基本藥物制度實(shí)施之前，市場上的藥品供需已經(jīng)達(dá)到相對平衡。在基本藥物制度實(shí)施之后，藥品價(jià)格整體下降，對于需方來說，短期內(nèi)，需求曲線基本不會(huì)改變，因此藥品價(jià)格下降之后，需求量上升。在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)具有高風(fēng)險(xiǎn)、低成功率的特點(diǎn)，醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新遵循“閾值理論”，只有當(dāng)研發(fā)資源集中到一定程度才能使研發(fā)成果成為穩(wěn)定的輸出，據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)新藥的研制成功平均需要耗資1～5億美元，歷時(shí)7～12年[12]。因此對于供方來說，短期內(nèi)供給曲線不會(huì)因?yàn)榧夹g(shù)的創(chuàng)新發(fā)生改變，當(dāng)藥品價(jià)格降低時(shí)，供方會(huì)降低藥品的供給量。需方需求量的上升與供方供給量的下降造成了短缺，市場供需之間不平衡，這種不平衡在很大程度上是由政府的財(cái)政補(bǔ)助來解決的，政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度在逐步加大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，福建省2010年政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償達(dá)到15.67億元，占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的40%左右。

建議在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，降低醫(yī)藥成本，使藥品價(jià)格處在需方的購買能力范圍內(nèi)，用合理的價(jià)格帶動(dòng)銷量，促進(jìn)藥品產(chǎn)銷的良性循環(huán)，進(jìn)而更好的保障藥品的可及性。

致謝

感謝福建省衛(wèi)生廳農(nóng)社處楊閩紅處長的支持與幫助！

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